慢性心力衰竭的中西医研究进展

林冰冰 王 雳 叶 靖

（福建中医药大学附属泉州市中医院，福建泉州362000）

1 中国传统医学对CHF的认识

1.1 病名

在古代，中国传统医学并没有“心衰”这样的病名，但与其相关的病症记载则是不少。比如《内经》对“心衰”的症状已有描写：“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，意思是劳累过度后会使气耗于内、泄于外而出现气喘、流汗等症状，也即现代医学中CHF的症状之“劳力性呼吸困难”；或如《灵枢·胀论》中提到：“心胀者，烦心短气，卧不安”，意思是有“心胀病”的病人会出现心烦、气促、不能安睡等症状，与现代医学之“夜间阵发性呼吸困难”异曲同工；再如汉代张仲景所著之《金匮要略》中提出：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”，意思是有“心水病”的病人会出现阴证水肿，即下身水肿、按之凹陷，与CHF患者双下肢水肿症状相符。其实中医病名大都以症状命名，所以根据古代医家的相关医籍，我们可将心衰患者可能出现的典型症状都归属为CHF，如中医病症中的“喘证”、“心胀”、“心水”、“水肿”等。

1.2 病因病机

中国首届国医大师邓铁涛提出“五脏皆致心衰，非独心也”[1]，意思是肝、心、脾、肺、肾都可导致心衰，并不只有“心病”可以导致心衰，所以病因病机不能局限于“心”。根据我国2016年发布的《慢性心力衰竭中西医结合诊疗专家共识》[2]：CHF的基本病机可大致概括为本虚标实之证，本虚常以气虚为主，常见的兼证有气虚兼阴虚，即气阴两虚证，和气虚兼阳虚，即阳气亏虚证；而标实是由本虚所致：即因气虚无力推动血行而成血瘀，故标实常表现为血瘀证，此外，阳气虚无力蒸化水液，故可出现水饮停留而成水饮证，阴虚炼液为痰，故形成痰浊证。

1.3 临床分型

根据我国中华医学会在2014年发布的《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识》[3]，CHF大致可分为以下3型：

（1）气阴两虚证，基本治法：益气养阴法。

（2）气虚血瘀证，基本治法：益气活血化瘀法。

（3）阳气亏虚、血瘀水停证，基本治法：温阳益气、活血化瘀利水法。

1.4 中医治疗

1.4.1 中药治疗（1）附子（别名乌头、附片等）

附子在中药分类中属于温里药一类；功效：回阳救逆、补火助阳、散寒止痛；附子的化学成分主要是单酯类生物碱，具有强心镇痛的作用；吴美萍等研究发现[4]，对于患有CHF的大鼠，使用大剂量的附子可导致其血流动力学恶化并使神经内分泌水平紊乱，加速心衰进展；而小剂量地使用附子则可起到与卡托普利相似的作用，纠正神经内分泌水平，延缓心衰进展。

（2）人参（别名地精、百草之王等）

人参在中药分类中属于补气药一类；功效：大补元气、复脉固脱、生津养血、安神益智；其化学成分主要是人参皂苷；陈徐彬研究发现[5]，人参总皂苷可使CHF大鼠的血清BNP指标下降，使其心功能得到明显的改善。

（3）黄芪（别名黄耆、绵芪等）

黄芪在中药分类中属于补气药一类；功效：益气固表止汗、利尿消肿排脓；其化学成分主要是黄酮类、皂苷类、多糖类，有增强免疫力的作用；唐彬等研究发现[6]，黄芪甲苷可以抑制CHF大鼠的心肌纤维化，从而改善心室重构、改善心功能。

1.4.2 中药汤剂治疗

（1）附子汤

附子汤出自东汉张仲景的《伤寒论》，由附子、茯苓、人参、白术、芍药5味药组成，具有祛寒湿、温脾肾的功效。王瑞等研究发现[7]，附子汤可通过抑制RAAS系统的活性，下调CHF大鼠神经细胞因子的含量，调节神经内分泌，改善心室重构，从而改善心功能、减轻心衰的症状。

（2）真武汤

真武汤出自东汉张仲景的《伤寒论》，由茯苓、芍药、生姜、附子、白术5味药组成，具有温脾肾以助阳、利小便以利水的功效。李峥等研究发现[8]，真武汤可通过对心肌细胞凋亡进程的抑制，保护心肌细胞，从而延缓充血性CHF的进展。

（3）桂枝茯苓丸

桂枝茯苓丸出东汉自张仲景的《金匮要略》，由桂枝、茯苓、桃仁、赤芍、丹皮5味药组成，具有化瘀生新、调和气血的功效。刘晓帅等研究发现[9]，桂枝茯苓丸可保护心肌细胞，使CHF大鼠的心肌损伤进程减缓，保护心功能。

（4）桂枝汤

桂枝汤出自东汉张仲景的《伤寒论》，由桂枝、芍药、甘草、大枣、生姜5味药组成，具有调和营卫的功效。闫红等研究发现[10]，桂枝汤加减能够使CHF患者的心功能得到明显的改善,并可降低脑钠肽前体水平,提高活动耐量、改善生活质量。

（5）血府逐瘀汤

血府逐瘀汤出自清代王清任的《医林改错》，由桃仁、红花、当归、生地、牛膝、川芎、桔梗、赤芍、枳壳、甘草、柴胡组成，具有活血化瘀、行气止痛的功效。林炜基等研究发现[11]，对于慢性心衰患者，在西药常规治疗的基础上，联合应用血府逐瘀汤可增加左室射血分数，增加每搏输出量，从而提高疗效。

1.4.3 中成药治疗

（1）芪苈强心胶囊

芪苈强心胶囊的主要成份是黄芪、人参、附子、丹参、葶苈子、泽泻、玉竹、桂枝、红花、香加皮、陈皮，主要功效是益气活血、温阳通络、利水消肿。赵伟涛等研究发现[12]，芪苈强心胶囊能改善CHF大鼠的心功能及血流动力学指标，这一效应可能与其降低心肌组织中MMP-2、MMP-9的高表达、抑制心肌重塑有关。马柳一等研究发现[13]，芪苈强心胶囊可抑制RASS系统的激活、抑制交感神经兴奋，从而改善CHF大鼠的心功能，延缓心衰的进展。

（2）麝香保心丸

麝香保心丸的主要成份是人工麝香、人参提取物、人工牛黄、肉桂、苏合香、蟾酥、冰片，主要功效是芳香温通、益气养心。黄明华研究发现[14]，麝香保心丸能够使心室壁增厚的CHF大鼠的心肌组织得到明显的改善，抑制心肌细胞的凋亡，减轻对心肌纤维的损伤，从而达到保护心肌、改善心室重构、改善心功能的作用。

（3）参附注射液

参附注射液为注射制剂，顾名思义，其主要成份是红参、附片等，主要功效是回阳救逆、益气固脱。郑志军等研究发现[15]，参附注射液能够降低老年CHF患者血清中的NT-proBNP和CRP水平，提高临床疗效。

（4）参麦注射液

参麦注射液为注射制剂，主要成份是红参、麦冬等，主要功效是复脉固脱、益气养阴生津。罗恒等研究发现[16]，对于气阴两虚证的CHF患者，在西医常规治疗的基础上，联合应用参麦注射液可明显减轻其心衰的症状。余世成等研究发现[17]，参麦注射液可提高CHF患者的左室射血分数，增强其心功能、肺功能，改善生活质量。

2 现代医学对CHF的认识

2.1 定义

CHF是在多方面因素的共同作用下，使心脏的前、后负荷增加，从而慢慢导致心脏的结构发生改变，心脏功能逐渐低下，从而损害了心脏的舒张功能和收缩功能，导致活动耐量下降、气促、水肿等症状。因此，CHF是一种复杂的临床综合征，而非某种单一的疾病。

2.2 病因

（1）原发性心肌损害

①缺血性心肌损害：如冠心病。

②心肌炎和心肌病：如各种心肌炎、心肌病等。

③心肌代谢障碍：如糖尿病心肌病。

（2）心脏负荷过重

①压力负荷（后负荷）过重：如高血压病、心室的动脉瓣狭窄等疾病。

②容量负荷（前负荷）过重：如心脏瓣膜关闭不全性疾病、先天性心血管病等。

2.3 病理生理

（1）Frank-starling机制

心脏的前负荷增加，使回心血量增多，心室舒张末容积增加，从而增加了心脏的排血量，进一步提高了心脏的做功量，使心肌耗氧量增加，心功能下降。

（2）心肌肥厚

当心脏后

负荷显著增加时，心脏的代偿机制启动，促使心肌逐渐肥厚，肥厚的心肌做功时需氧量增加，则心脏耗氧量增加，心肌顺应性降低，舒张功能减退，心室舒张末压升高。

（3）神经-体液代偿机制

当心脏的排血量突然下降，人体为求自我保护，会开启神经-体液代偿机制，即交感神经兴奋、肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）系统激活，从而则心率加速，心排血量增加，但同时也加重了对心肌的损害、促发心肌重构，加速了心衰的进展。

2.4 西医治疗

2.4.1 非药物治疗

（1）ICD置入治疗

ICD置入治疗可以改善符合适应症的患者的生存率。2012年美国心脏病学院基金会/美国心脏协会/美国心脏节律协会（ACCF/AHA/HRS）关于置入型ICD的治疗指南[18]中指出，ICD最推荐用于恶性室性心律失常的患者。

（2）CRT治疗

吴春风等研究发现[19]，CRT治疗能改善CHF患者的心功能,并能降低CHF患者血浆NT-proBNP及ADMA的水平。林春荣研究发现[20],对于CHF合并心电图QRS时限<120ms的患者，CRT治疗有助于改善其血液动力学紊乱,缩小心室,使其心功能得到改善,生活质量得到提高。

（3）干细胞移植

吴志勇等[21]通过对CHF大鼠进行BMSCs移植，发现干细胞移植术可改变心衰心肌细胞胞核中的NF-KB含量,影响相关基因的转录,从而升高MMPs水平和降低TIMPs水平。

2.4.2 药物治疗

目前CHF的基本治疗，临床医生大都以“黄金三角”为基础，即醛固酮受体拮抗剂、肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和β受体阻滞剂，然后在“黄金三角”治疗的基础上，根据临床症状考虑是否使用利尿剂、正性肌力药、血管扩张剂等。除此之外，还有许多药物被研制出来且写进指南，如：（1）ARNI：2018年，ARNI（代表药物为沙库巴曲/缬沙坦片）被写入我国《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》成为推荐药物，推荐以ARNI替代肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂和β受体阻滞剂；（2）伊伐布雷定：苟怀宇等[22]研究发现，伊伐布雷定可以使CHF患者的心率得到较好的控制，且能够明显降低其BNP水平,提高6分钟步行距离，从而减少心肌耗氧；（3）rhBNP：张媛媛等[23]研究发现，将新活素(重组脑钠肽，rhBNP)低剂量持续泵入72h,可明显降低CHF患者血浆中的NT-proBNP，并增加左室射血分数。（4）左西孟旦：徐凤兰等[24]研究发现，在常规西药治疗的基础上加用左西孟旦，能够有效改善CHF患者心脏的收缩能力,使心衰症状得到明显缓解。

3 总 结

不论是中国传统医学还是现代医学，当今对CHF的认识已经渐趋具象化，然而，即便是有了比较完整的认识，对于所有医者，CHF的治疗仍然是既复杂又困难的问题。现代医学对CHF的治疗已有一套相对完善的体系与诊治流程，而且越来越多的研究者用真实实验和真实数据证明了西药治疗对心功能的改善是真实有效的。因为中国传统医学理论和现代科学理论是完全不同的两个理论体系，而中药治疗疾病的临床研究又需以现代科学理论来评判，所以中药治疗的临床研究成果仍为许多现代医学推崇者所不承认，但不可否认的是，中药对于CHF患者的临床症状、生活质量、实验室指标等均有显著的影响。中医是中国医疗的特色，是其他国家的医疗所无法比拟的，所以中西医结合治疗CHF是我国优势于国外医学的领域，我国应抓住优势，发挥中医治疗特色，使其与现代医学进行更好的结合，从而完善中西医结合治疗CHF的理论体系，造福于广大受困于CHF疾病困苦的患者们。