复发、难治B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）患者行强化预处理桥接CAR-T细胞免疫治疗的护理

李琢成，刘敏慧，王 波，夏 燕

（上海闸新中西医结合医院，上海 200040）

非霍奇金淋巴瘤（NHL）属于恶性肿瘤。临床上侵袭性B细胞淋巴瘤占NHL的首位，主要为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）[1]。临床治疗中，不论分期，化疗是B-NHL主要的治疗手段，多年来侵袭性B-NHL一线治疗采用CHOP方案或CHOP类方案，化疗虽可使其完全缓解（CR）率达50%～70%，但复发率高，而最终仅40%的患者可获得5年长期无病生存[2]，其余患者因复发或疾病进展而死亡。特别是对于难治的DLBCL常规化疗方案疗效不佳。近20年来自体造血干细胞移植（PBSCT）在侵袭性B-NHL的治疗中取得了很大的成功，可使40%～50%的肿瘤负荷减少，18%-25%复发患者获得第二次CR。但移植时的疾病状态（CR、PR、敏感复发及原发耐药）与疗效密切相关。对有预后不良因素的化疗敏感的侵袭性NHL患者，在诱导化疗达CR后应尽早行大剂量化疗（HDC）加自体造血干细胞移植（PBSCT）（HDC/ASCT），可提高患者的无病生存率和总生存率[3]。但对原发耐药与难治的侵袭性B-NHL疗效并不佳。目前临床上试行HDC/ASCT联合细胞免疫治疗或CAR-T细胞免疫治疗[4-5]。治疗期间提供针对性的护理措施，为提高治疗安全性现结合了2例复发/难治B-NHL患者HDC/ASCT桥接CAR-T治疗的护理措施，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者为女性共两例，1例31岁，1例38岁，中位年龄35岁，平均体重41 kg（38.5kg-43.5kg），ECOG评分2分。1例为DLBCL(TEL)ⅢA，小肠肿瘤切除术后+6疗程RCHOP后CR，休疗一年后复发，腹腔Ln5cm，经2疗程R-ESHAP后PR；1例为高级别B（DHL：C-MYC和BCL-2+），子宫，右侧附件区9.4×7.1cm肿块，多发Ln。4疗程RCHOP后PR，后 2疗程RCHOP、2R后PD。再3程R2-DICE：CART、PD-1单抗、伊布替尼+减量ICE后PD。2例患者均自愿参加强化预处理联合GB5005嵌合型抗原受体T细胞注射液治疗CD19阳性复发/难治B-NHL患者的安全性、耐受性的临床研究（GB5005-V1.1），签署治疗知情同意书后，采集和回输了自体造血干细胞和GB5005细胞注射液。2例患者病情持续进展中。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

1.2.1.1 自体外周造血干细胞的动员采集

①动员：1例患者于外院进行自体造血干细胞的动员采集，1例患者于本院采用Vp-16+G-CSF配合美罗华的 动员方案。动员后监测血象变化，当外周血WBC≥5.0×109/L,PLT≥50×109/L时进行外周干细胞采集。②采集：应用德国费森尤斯血细胞分离机进行细胞采集，选择双针单个核细胞（MNC）程序，每次分离处理全血量为10L-12L，根据采集后检测到CD34+细胞结果决定采集的次数。采集到的干细胞置于-80℃的低温冰箱中。本次该患者采集1次，干细胞量229ml，其中有核细胞15.15×108/kg、CD34+5.3×106/kg。

1.2.1.2 CAR-T细胞的制备

患者T细胞的采集[6]：患者在强化预处理前应采用泰尔茂的spectra optia的MNC auto模式采集血细胞并经体外分离T细胞，后在实验室制备CAR-T细胞。

1.2.1.3 强化预处理

强化预处理包括自体移植大剂量化疗及自体造血干细胞回输。2例患者大剂量化疗方案为CBV（BCNU 100 mg/m2/d -d8-6；Vp-16 250mg/m2/d-d8-6；CTX 1200mg/m2/d -d5-2 ）,化疗结束后48 h（d0）将冻存的干细胞快速复温后回输。

1.2.1.4 输注GB5005细胞注射液

完成自体造血干细胞输注后+d3接受GB5005细胞回输，用无菌注射器抽取根据方案患者分配的剂量总体积（按患者体重计算所需用量，并转换为体积）使用静脉推注的方式缓慢回输，此次研究均为单次细胞输注，单次剂量水平1.5×106cell/kg，2例患者均输注GB5005细胞液20ml，同时监测患者体征变化。

1.2.2 护理

1.2.2.1 强化预处理的护理

遵医嘱采取自体造血干细胞移植支持下的大剂量化疗（HDC/ASCT）来降低肿瘤负荷[7]。此过程中患者免疫缺陷，易感染病毒，需注意加强患者的无菌意识以及周围环境物品的消毒处理。预防性使用广谱抗菌漱口液漱口；强调食品清洁卫生；指导护工早晚2次用滴露消毒液按1：20兑水擦拭皮肤；每次便后用滴露消毒液或痔疾洗剂按1：8配比予患者坐浴，百多邦软膏肛周涂抹；保持个人卫生，每日更换消毒床单位，用消毒湿巾对层流舱内物表进行消毒擦拭；护理人员严格执行无菌操作和手卫生，戴无菌手套、更换无菌隔离衣；限制家属探视，要求患者保证休息和营养；密切监护患者生命体征，每日监测血象变化，回输后第二天开始予以G-CSF 300μg皮下注射/日，以刺激骨髓造血，在患者WBC升至10.0×109/L时停用，初步判断为中性粒细胞绝对值的恢复造血重建，中性粒细胞绝对值≥0.5×109/L（WBC≥1.0×109/L）,血小板在不输血的前提下≥20×109/L，最少维持3天以上，另外胸骨骨髓增生活跃为造血重建的明确指标[8]。此次2例患者因桥接CAR-T细胞治疗，为减少及减轻CRS的发生故未皮下注射G-CSF，于粒缺严重时给予红细胞悬液，血小板对症支持治疗。

1.2.2.2 CAR-T细胞回输的护理

对患者进行碱化处理遵医嘱予以5%NaHCO3125ml静脉输注，予扑尔敏2#口服抗过敏、泰若林1#口服预防发热等不良反应的发生；提前备好抢救物品，输注前用生理盐水预冲中心静脉导管保证导管通畅，更换CAR-T细胞注射器，以每分钟10ml的速度缓慢推注，为确保细胞输入患者体内，注射后再用生理盐水盥洗细胞袋，为确保细胞输入患者体内。

1.2.2.3 密切监测生命体征变化

细胞因子风暴（CRS）是输注CAR-T细胞后常见的不良反应，与输注的CAR-T细胞在体内扩增相关。临床表现为发热、肌肉酸痛和恶心，在严重的情况下会出现低血压、毛细血管渗漏和缺氧等[9]。心电监护监测4h后予以撤除，在回输结束24 h内2例患者先后出现不同程度的发热症状。2例患者最低体温37.6℃，最高为40.3℃，高热时可伴畏寒、寒颤等不适，无呼吸困难、血压下降等症状出现。遵医嘱予物理降温及洛索洛芬钠（乐松）口服，凡患者体温≥38.5℃、中性粒细胞减少都行血培养和经验性使用广谱抗生素。患者的体温能较前下降1-2℃。对于反复发热、高热持续不退的患者予以小剂量的地塞米松（DXM）应用，抑制体内细胞因子的释放，减轻CRS发生的程度。本次治疗中1例患者于回输后72h体温＞38℃时遵医嘱予以DXM 5mg静脉注射后体温降至正常，此后患者仍有低热于回输后第6日平稳度过CRS期，体温及其他生命体征逐渐恢复正常。1例患者相对高热症状出现较早，体温一直维持在39℃-40℃之间，口服乐松温度下降不明显，体内细胞因子IL6水平较高，遵医嘱予以DXM 5mg常规每日静注，患者体温仍维持在38℃-39℃水平，于回输后第4天加用小剂量的甲泼尼龙40mg静注，患者高热得到控制，于回输后1周左右恢复正常。

1.2.2.4 严密观察出入量和生化、凝血功能等指标的变化

每日记录患者24 h出入量和体重的变化，出入量不平衡时及时向医生反馈，执行相应的医嘱变动。当患者肿瘤负荷高时行CAR-T细胞治疗可发生肿瘤溶解综合征（TLS），严重者还可发生急性肾衰、严重心律失常以及弥散性血管内凝血（DIC）[10]。本次2例患者先于HDC/ASCT治疗大大降低了肿瘤负荷，减少了发生TLS的风险。同时这2例患者隔日查生化、凝血等指标及心电图的变化，结果显示在此次治疗中2例患者均未出现TLS相应的症状。此外，还对该2例患者进行每日1次认知功能检测评估，若患者在输注CAR-T细胞后出现癫痫发作、幻视或胡言乱语等症状，能及时发现，及时干预。

1.2.2.5 心理疏导

尽管HDC/ASCT作为临床治疗淋巴瘤的一线方案，大大提高了患者的无病生存率，而CAR-T细胞治疗作为新型的细胞免疫疗法，也取得确切的近期疗效，并被认为具有广阔的临床应用前景[11]。但由于患者及其家属缺乏相关的医学知识，对于这两项技术不了解，既对新技术抱有很大的期望，又担心治疗效果。特别是对于复发/难治的B-NHL患者，经过反复的治疗但疾病依旧进展迅速。内心极易产生紧张、焦虑甚至是恐惧的不良心理。此次2例患者自体造血干细胞移植后桥接CAR-T治疗，入层流病房前心理评估均存在不同程度的紧张和焦虑情绪。尤其当患者CAR-T治疗后出现持续高热不退时，1例患者情绪十分低落，易紧张。经护士反复与其进行疾病沟通，耐心仔细的心理疏导，患者缓解了低落、紧张的情绪。

2 结 果

2.1 移植后造血重建

2例患者均获得造血重建。预处理后患者WBC降为0的中位时间为11 d；WBC恢复至＞0.5×109/L的中位时间19.5 d。

2.2 CAR-T治疗结果

经单次输注CAR-T细胞治疗后，2例患者均未出现2级以上的CRS，已达到PR，与治疗前CT比对肿瘤较前缩小2/3，目前患者仍于CAR-T治疗后续跟踪评价阶段。

3 讨 论

自体造血干细胞移植对侵袭性B-NHL的治疗效果良好，风险小，费用低。但疗效与患者移植时的疾病状态（CR、PR、敏感复发及原发耐药）有密切关系。CAR-T细胞治疗作为新技术，可以特异性识别肿瘤细胞表面的抗原，清除肿瘤细胞[11]。但对肿瘤负荷大的患者效果不理想，CRS、TLS发生的风险及程度都较大。本次研究得出HDC/ASCT桥接CAR-T治疗可显著控制肿瘤进展，也相互补充了各自的局限性。但CAR-T细胞输注后CRS引起的持续性高热，以及及时应用小剂量的激素是控制因子风暴的有效措施，即可控制细胞因子的释放，减轻机体反应，又不会对CAR-T细胞的作用产生影响。严重的CRS反应还会对血压、神经系统产生影响。治疗中需严密监测患者的生命体征变化，如出现高热需及时采取应对措施，以及与患者进行充分的病情沟通及心理疏导、保证充足的营养，增强体质是这类患者治疗中的护理关键。