牙种植体作支抗局部正畸直立近中倾斜下颌第二磨牙1例

周洁 甘雪琦 卢嘉仪 范林莉 朱卓立

口腔疾病研究国家重点实验室 国家口腔疾病临床医学研究中心

四川大学华西口腔医院修复科，成都 610041

牙列缺损会导致口腔咬合三维平衡破坏，进而出现邻牙倾倒、牙周损伤、咬合关系紊乱等[1]。对于邻牙倾倒造成的修复空间异常，在义齿修复时为获得充足的空间和良好的邻接关系而需要调磨倾斜牙牙体组织，从而容易造成牙体或牙髓的损伤，同时牙体倾斜也不利于咬合关系的恢复与咬合力的传导，牙周膜对于牙长轴一致的垂直压力具有最大的耐受性，侧向压力不利于牙周组织健康[2]。小范围牙移动（minor tooth movement，MTM）可使缺失牙重新获得修复空间。种植支抗对小范围牙移动而言，是一种快速、高效、简便、经济的方式。自20世纪80年代Brånemark等[3]和Roberts等[4]报道了钛种植体作为正畸支抗的应用以来，微种植体（mini screw implants，MSI）开始受到广泛应用[5-9]。微种植体在正畸治疗中作为增强垂直向和矢状向支抗的一种工具，可以有效地进行小范围牙移动，例如用于修复前直立或压低磨牙。传统修复缺失牙的种植体，在骨整合之后可为小范围牙移动提供稳定的支抗，在种植修复治疗过程中通过联合正畸方式竖直倾斜的邻牙，可有效获得更大的修复空间，有利于获得更加稳定的种植治疗效果。本文报道采用牙种植体作为支抗局部正畸直立近中倾斜下颌第二磨牙1例。

1 病例报道

患者女性，53岁，2017年2月于四川大学华西口腔医院修复科就诊，主诉“右下后牙缺失”。口内检查见46牙缺失，47牙近中倾斜，对颌牙无明显伸长。锥形束计算机断层扫描（cone beam computed tomography，CBCT）显示：45牙与47牙牙冠水平邻牙间的距离为8.2 mm，骨组织水平邻牙间的距离为14.6 mm。X线片显示：47牙近中出现牙槽骨角型吸收；45牙为烤瓷全冠修复，完成根管治疗并有桩核影像；44牙缺失，43牙、45牙牙槽骨水平型吸收至根颈1/3～根中1/2。考虑45牙烤瓷冠修复体表面难以牢固粘接矫治器，45牙、43牙牙周支持组织已有减少，采用43牙、45牙、47牙局部矫治直立47牙难以实施。故考虑采用牙种植体作支抗局部正畸直立近中倾斜47牙。

治疗计划：先于46牙处植入牙种植体，再依靠牙种植体为支抗正畸直立47牙。治疗目标：直立近中倾斜47牙恢复正常的咬合关系，恢复46牙三维修复空间。治疗过程如下。

1）46牙区植入种植体（Straumann公司，直径4.1 mm，长度10 mm），原计划预留6个月时间给种植体骨整合，患者因个人原因1年后复查，种植体经评估稳定度可，此时47牙还是处于近中倾斜状态，45牙与47牙牙冠水平邻牙间距离为7 mm，骨组织水平邻牙间距离为12.1 mm（图1）。

图1 47牙近中倾斜移动Fig 1 Mesially moved and tipped of mandibular right second molar

2）在种植体龈方安装种植体基台（Straumann公司，八角基台，粘接型，高5.5 mm），扭矩扳手加载至15 N·cm。

3）47牙颊面粘接颊面管（浙江新亚医疗科技股份有限公司），用不锈钢方丝（横截面0.635 mm×0.483 mm）弯制带圈垂直开大曲和后倾曲的片段弓，片段弓近中卡抱在种植体基台上，并用光固化流体树脂固定，远中后倾曲插入47牙颊面管中（图2）。每个月复诊，打开带圈垂直开大曲1 mm，加大后倾曲。

4）4个月后，47牙直立，46牙获得足够三维修复空间（图3），17牙、47牙咬合关系改善，17牙近中颊尖咬合于47牙近中颊沟，17牙近中舌尖咬合于47牙中央窝，获得了最大牙尖交错咬合，45牙与47牙牙冠水平邻牙间距离为12 mm，骨组织水平邻牙间距离为14.9 mm。去除基台，重新放置愈合帽恢复软组织轮廓。下牙列压膜保持器维持45牙与47牙间隙。

图2 小范围牙移动的装置包括连接到种植体的种植基台、粘接到47牙颊面的颊面管、具有带圈垂直开大曲和后倾曲的不锈钢片段弓Fig 2 Minor tooth movement included implant abutment connected to implant, buccal tube bonded on buccal surface of mandi -bular right second molar, stainless-steel wire segmental arch with open vertical helical loop and tip back bend

图3 治疗前后曲面断层片Fig 3 Panoramic radiographs before and after treatment

5）2周后通过卡塔式印模帽和定位柱制取聚醚橡胶印模，完成牙种植体的全锆冠修复，最后基台加力35 N·cm，玻璃离子粘接，X线片确认无粘接剂残留（图4）。

图4 治疗前后口内照Fig 4 Intraoral photo before and after treatment

6个月后复查，46牙种植修复体牙周组织健康，且与邻牙邻接关系稳定，与对颌牙亦保持了良好的尖窝关系。X线片示46牙种植体牙周稳定，且47牙近中牙槽骨角形缺损获得部分修复（图5）。

图5 冠修复完成6个月后Fig 5 Six months after restoration

2 讨论

牙齿长期缺失，邻牙可能发生近中倾斜，以至缺失牙修复空间不足。如果直立近中倾斜邻牙，恢复天然牙正常的咬合接触并获得最佳的缺失牙区的修复空间，完成的种植修复可获得良好的邻接关系。此外，咬合力方向与牙种植体长轴平行，更有利于牙种植体的长期稳定性。本文病例中，由于45牙烤瓷冠修复体表面难以牢固粘接矫治器，44牙缺失，45牙、43牙牙周支持组织已有减少，施力大小及方向也需特别注意，否则有牙根吸收、牙槽骨进一步吸收的风险，采用43牙、45牙、47牙局部矫治直立47牙难以实施。故考虑采用牙种植体作支抗局部正畸直立近中倾斜47牙。

仅仅依靠相对低的骨—种植体接触面积（boneto-implant contact，BIC）[10-11]，微种植体就能承受持续轻力，为小范围牙移动提供充足的支抗。而具有更大直径和长度且表面经特殊修饰的牙种植体，可获得更多骨—种植体接触面积，承受更强大的咬合力。微种植体已经作为直接支抗和间接支抗应用于直立近中倾斜下颌磨牙[12-13]。作为直接支抗，正畸力可直接由微种植体施加到近中倾斜下颌磨牙，但是力量是单方向的，难以为牙齿移动提供三维方向的控制。而作为间接支抗，微种植体与支抗牙连接，正畸力由支抗牙施加到近中倾斜下颌磨牙，这个系统较为复杂，且口腔卫生难以维护。此前笔者[14]曾报道1例病例：左下颌第一磨牙缺失，植入牙种植体，在牙种植体完成骨整合后，发现左下颌第二磨牙进一步近中倾斜，采用牙种植体作为支抗直立左下颌第二磨牙，从而解决了修复空间的问题。本文报道的病例，则从一开始即制定用牙种植体作为支抗直立磨牙的治疗计划。

本文报道的病例中，牙种植体作为支抗，通过带圈垂直开大曲和后倾曲的片段弓向近中倾斜下颌磨牙施加正畸力，其中，带圈垂直开大曲提供直立磨牙的力量，而后倾曲提供压低磨牙的力量，这不仅为牙齿直立提供了直接的正畸力，也为牙齿提供了三维方向的控制，整个装置较为简单，便于口腔卫生维护。通过4个月的矫治，右下颌第二磨牙获得直立，且17牙、47牙咬合关系得到改善，17牙近中颊尖咬合于47牙近中颊沟，17牙近中舌尖咬合于47牙中央窝，获得了最大牙尖交错咬合，右下颌第一磨牙获得足够的修复空间。6个月后复查，46牙种植修复体牙周组织健康，不仅与邻牙邻接关系稳定，与对颌牙亦保持了良好的尖窝关系。X线片示46牙种植体牙周稳定，且47牙近中牙槽骨角形缺损获得部分修复。47牙近中牙槽骨角形缺损的修复，归功于近中倾斜的47牙获得直立。以往一般在种植修复前进行正畸，这里采用先植入牙种植体，再利用牙种植体作为支抗进行小范围牙齿移动，直立近中倾斜下颌磨牙，获得修复空间，这个方法高效快速获得了修复空间，且避免了微种植体的额外植入，获得了良好的邻接关系。今后希望在牙种植体上设计连接正畸片段弓的结构，便于利用牙种植体作为支抗进行小范围牙齿移动。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。