器械辅助小肠镜在小肠异物取出中的应用

李 娜，赵晓军，谢 惠，王海红，余东亮，盛剑秋

中国人民解放军总医院第七医学中心消化内科，北京 100700

消化道异物种类繁多，儿童多见，大多数异物可自行排出。异物的类型、大小、吞服时间和嵌顿位置不同，所引起的临床症状和相关并发症也不同[1]。异物嵌顿可发生在消化道任何部位，小肠异物虽然少见，但会引起肠梗阻、穿孔等严重并发症，通常需要外科手术处理。随着器械辅助小肠镜(device-assisted enteroscopy，DAE)在临床的广泛应用，使内镜下取出小肠异物成为可能。本研究旨在评价应用DAE取出小肠异物的有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2010年4月至2019年11月在我院确诊为小肠异物且尝试通过DAE取出的患者。所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法详细询问患者病史，包括异物的类型、大小、吞服时间及临床症状。对有明确异物吞服史的患者，完善颈胸腹部X线平片，如确诊为小肠异物者，需行电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)或计算机断层扫描小肠造影(computed tomography enterography，CTE)检查进一步评估异物的性状、大小、位置、周围组织情况及肠道本身有无病变。如患者有临床症状或X线平片提示3～7 d异物位置无明显变化，则拟行DAE取出。本研究使用的DAE有单气囊小肠镜(奥林巴斯，日本)和双气囊小肠镜(富士，日本)，常用的器械为圈套器(COOK，美国)及自制的咽部保护套管。依据影像学检查结果，DAE检查首选经口进镜或经肛进镜，如异物为滞留的胶囊内镜则还需参考胶囊内镜检查结果。

2 结果

2.1 临床特征共纳入16例小肠异物患者，男7例，女9例，年龄2～78岁，中位年龄38岁。9例(56.3%)患者有临床症状，主要为腹痛及呕吐。从异物吞服到就诊的时间为8 h～35 d。3例患者有明确的异物吞服史，6例患者为胶囊内镜检查后出现胶囊滞留，4例患者为贲门失弛缓患者在置入支架后出现支架异位，另有3例患者因腹痛或呕吐行DAE检查诊断为小肠结石(见表1)。

2.2 应用DAE取出小肠异物的情况16例患者均行DAE检查，其中14例患者的异物经DAE成功取出，成功率为87.5%。最多的异物为滞留的胶囊内镜(6例，37.5%)，其次为异位的金属支架(4例，25.0%)和小肠结石(3例，18.8%)。异物嵌顿位置，3例位于近端空肠，5例位于远端空肠，3例位于近端回肠，5例位于远端回肠，异物长度2.7～10 cm(见表1)。

10例患者首选经口小肠镜检查，9例患者成功取出异物，包括1例金属发卡，1例牙髓针，2例异位的金属支架，2例滞留的胶囊和3例小肠结石(见图1～2)。首选经口小肠镜检查未取出异物的为胶囊滞留患者，经口及经肛小肠镜检查均发现肠腔有多发溃疡性狭窄，镜身无法通过，因此未发现滞留的胶囊。该患者被诊断为隐源性多灶性溃疡狭窄性小肠炎(cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis，CMUSE)。经过3个月的治疗，再次经肛小肠镜检查发现溃疡完全愈合，通过DAE下放射状切开狭窄段后成功取出滞留胶囊。

6例患者首选经肛小肠镜检查，其中3例患者成功取出异物，2例为异位金属支架；1例胶囊滞留的克罗恩病(Crohn’s disease，CD)患者经过球囊扩张后成功取出滞留的胶囊。首选经肛小肠镜检查未取出异物的患者中，1例患者随后行经口小肠镜成功取出嵌顿的义齿(见图3)；2例胶囊滞留的CD患者因肠腔狭窄，经肛及经口小肠镜检查均未抵达滞留胶囊处，经过3个月的治疗，胶囊未排出体外，后经外科手术取出滞留的胶囊。

2.3 并发症所有患者在DAE检查过程中及检查后均无明显不适，无操作相关并发症发生。

表1 应用DAE取出小肠异物的情况Tab 1 Application of DAE to retrieve small intestinal foreign bodies

3 讨论

根据性质不同，消化道异物可分为钝性异物、尖锐性异物、磁性异物、腐蚀性异物、食物团和毒品袋[2]。异物引起的临床症状与异物的长度、大小、形状及异物吞入时间等密切相关。异物可能穿透或嵌入肠壁，损伤黏膜，导致腹痛、出血和感染，在生理性狭窄或成角的区域经常发生嵌塞、阻塞或穿孔[3]。80%～90%的消化道异物可自行排出而不引起任何症状[4-5]。同上消化道异物相比，小肠异物少见。本研究中仅有3例患者有明确的异物吞服史，62.5%小肠异物由于医源性原因导致，如胶囊内镜滞留、支架异位等。

当患者有明确的异物吞服病史，首选X线平片检查评估异物是否存在[3]。X线平片可以评估异物的位置及是否存在需紧急处理的情况，但对小肠异物的评估是不充分的。我们的经验是建议确诊为小肠异物的患者行CT或CTE检查。目前CT或CTE及其后期处理技术均能有效区分肠道结构，直观显示消化道内异物的形态、性质及嵌顿部位，使医师能准确判断异物位置、是否合并穿孔、与周围脏器的关系及肠道本身是否存在病变等，弥补了X线平片检查的缺陷，这对下一步治疗方式的选择及评估内镜下取出异物的风险是非常重要的。

不同类型的小肠异物其处理原则不同，对磁性异物、电池及尖锐异物，不同的指南处理原则基本相同。目前的指南在小肠钝性异物的处理上存在争议，特别是对无症状患者[6-8]。美国胃肠道内窥镜学会(ASGE)指南建议移除在小肠同一位置停留1周以上的钝性异物，即使患者无临床症状[6]，而北美儿科胃肠病学和营养学会(NASPGHAN)指南建议进行观察，期待自行排出[7]。本研究在处理小肠异物时基本原则遵循了ASGE指南。对无症状胶囊滞留患者的处理，欧洲胃肠道内窥镜学会(ESGE)指南建议进行观察[9]。因研究报道，对无症状胶囊滞留患者观察期间，使用药物治疗可促进20%～30%的胶囊自行排出[10-12]。而在本研究中，有3例胶囊滞留患者接受激素治疗，但滞留胶囊均未自行排出。

图1 经DAE取出的小肠异物 A：金属发夹；B：小肠结石；C：异位金属支架；D：牙髓针；图2 DAE图像显示溃疡性肠腔狭窄及滞留的胶囊(A)；CT显示肠壁节段性增厚伴狭窄及滞留的胶囊(B)；图3 DAE图像显示嵌顿近端回肠的义齿(A)；经DAE取出的义齿(B)

在决定使用DAE取出小肠异物时，应考虑患者的耐受性、附件的可用性、操作的潜在时间，以及首选初始经口进镜还是经肛进镜[6]。本研究中，经DAE取出小肠异物的总成功率为87.5%，与文献报道相似[13]。有研究报道，DAE从小肠成功取出的异物大多位于空肠，且经口进镜取出的成功率最高[13]。研究表明，DAE的最大插入深度受多种因素的影响，包括腹盆腔手术史、插入路径、性别、小肠镜类型等[14]。与其他DAE相比，双气囊小肠镜进镜深度最深[15]。根据我们的经验，无论患者是否存在肠腔狭窄，除非影像学证实异物位于远端回肠，否则首选经口进镜。特别是当异物位于空肠和回肠之间时，我们建议使用双气囊小肠镜及首选经口进镜检查。

只要DAE能发现异物，相对比较容易取出。如果肠腔有多处狭窄，异物位于两处狭窄之间，则在DAE下取出异物是非常困难的，且发生相关并发症的风险大大增加。本研究中2例肠腔狭窄患者行CT检查证实滞留的胶囊与内镜能抵达的狭窄处距离非常近，后经内镜下球囊扩张及内镜下切开狭窄处后成功取出滞留的胶囊。另有2例患者CT检查显示异物距离内镜能抵达的狭窄处很远，且中间有多发狭窄，后经外科手术治疗。

如异物过大或异物嵌顿肠壁内，即使无肠腔狭窄也很难通过DAE取出。在这种情况下，通过DAE取出异物应慎重，应密切观察患者体征，一旦发生穿孔，应尽快进行手术治疗。本研究中，通过DAE下成功取出的最长异物为10 cm，这在我们之前的研究中已有报道[16]。据我们所知，这是通过DAE成功取出的最长异物。

小肠结石引起的小肠梗阻罕见，仅占4%[17]，Katsurahara报道了1例由DAE诊断小肠结石引起的小肠梗阻的病例[18]。由于小肠管腔狭窄，无足够的空间完全打开器械，通过内镜处理小肠结石比处理胃结石更加困难。本研究中，3例患者通过DAE诊断为小肠结石，且成功地通过DAE将其碎裂成小于1 cm的碎片。本研究无磁性异物及毒品袋，因此无相关异物处理的经验。

综上所述，患者一旦确诊为小肠异物，建议行CT或CTE检查，无论患者是否出现临床症状，均建议取出，特别是在同一位置滞留7 d以上的。经DAE取出小肠异物是一种安全有效的方法。