经验反馈在企业安全生产管理中的应用研究

刘钜辉

（中国燃气控股有限公司 广东省深圳市 518026）

经验反馈是指对事件、质量问题和良好实践等信息进行收集、筛选、评价、分析、处理和分发，通过汲取经验教训，总结推广良好实践经验，防止类似事件和问题重复发生[1]。经验反馈作为一项管理工具，最先在国内外核电厂得到推广和运用，广泛应用于核电厂机组设计、工程建设、设备制造、机组运行、维修管理、设备可靠性管理、核安全管理等各个方面，能大大提升核电机组安全水平。国内外核电业界普遍认为，安全文化、经验反馈、质量保证是确保核电站安全稳定运行的三驾马车[2]。目前国内除了核电系统，以及其他电力行业处于尝试和起步阶段，尚未开展系统性的、规范化的经验反馈管理工作，经验反馈在国内其他行业尚未得到普遍的推广和应用。核电领域多年的应用经验已经证明，群厂经验反馈体系的建立和有效运行，对减少同类事故的重复发生，提升核电系统的安全水平，起到了至关重要的作用[3]。

本文根据目前国内核电领域经验反馈体系运行的一些经验，结合企业安全生产管理的特点，初创性地提出在拥有众多成员单位的大型集团公司建立安全经验反馈体系的具体解决方案。文中提出的安全事件经验反馈机制包括信息收集、事件识别、快速排查、事件根本原因分析、提出共性管理要求、纠正行动实施与关闭六个阶段，该机制可以有效地通过对事件进行根本原因分析、吸取经验教训和采取纠正行动，以防止类似事件重复发生。文中还提出建立经验反馈数据库、定期开展安全事件专题分析、发掘与推广良好实践等建立在经验反馈机制上的几种有价值的应用，并对企业做好经验反馈工作应建立的企业环境提出建议。

安全事件经验反馈机制

借鉴核电领域的A、B类事件管理机制，结合安全生产领域事故管理的特点，笔者提出建立安全事件经验反馈机制，主要实施方式如下，该机制主要包括信息收集、事件识别、快速排查、事件根本原因分析、提出共性管理要求、纠正行动实施与关闭六个阶段。

信息收集。经验反馈信息的获取渠道包括本集团及其他同行业同业务领域的安全生产经验和信息，主要包括：集团内部上报的事故事件分析报告和良好实践，收集筛选外部事件或有价值的经验教训，同行的事故经验和信息等，还可以通过举办和参加行业互访、研讨会、培训班等活动，不断接触内外部最新的管理理念和技术动态，并将这些经验带回到集团公司，应用到安全生产实践中。

事件识别。集团公司应建立事件筛选准则及上报机制，识别那些具有经验反馈价值的事件，事件准则应至少包括以下几类：

集团内各成员单位发生的安全事故事件，引发这些事件的施工作业活动、涉及的工艺系统、作业环境以及其他失效环节在集团公司各成员单位中具有普遍性。

集团内部出现的，能够通过群厂排查或经验推广提升各成员单位安全水平的重大隐患、典型的恶性违章、共性安全问题、良好实践等。

同行外部单位发生的，在集团内具有经验反馈价值的安全事故事件[4]。

下属各成员单位发生事件准则内的安全事件应及时上报经验反馈简报，同时集团经验反馈管理部门对集团内外部安全事件进行收集和识别，对符合经验反馈事件准则的事故事件，及时组织开展经验反馈工作。

快速排查。识别确定为符合事件准则类事件后，集团经验反馈管理部门立即针对事件初步原因和后果，提出快速排查要求，各成员单位在收到快速排查要求后组织排查，并按规定时间反馈排查结果。该阶段开展的快速排查，一般只针对引发该事件的直接原因，如人的不安全行为、物的不安全状态以及工作环境缺陷等。

事件调查及原因分析。对于符合事件准则的安全事件，成员单位或集团事故调查管理部门按照事故调查程序开展内部调查，做根本原因分析，查找引发事件的技术原因和管理原因，制定后续纠正行动计划。

提出共性管理要求。事故调查完毕后，集团经验反馈管理部门根据事故调查报告中提出的管理漏洞，对事故调查信息进行分析与评价，根据事件的严重程度和频度，总结提炼出推荐建议及实施意见，包括：对系统、设备或构筑物进行检查或变更；对管理制度或规程进行修订；对人员进行培训或对培训教材进行改进；改进管理方法[5]，编制共性管理要求，发送至各成员单位开展群厂经验反馈。

纠正行动实施与关闭。各成员单位在收到共性管理要求后，开展自查自纠，制定预防重发的纠正行动计划，并按计划实施相应行动。纠正行动完成后，成员单位向上级管理单位提出关闭申请，由上级单位审核批准后关闭。

以下以国内某大型燃气集团公司内部“新增燃气用户接驳带气作业时发生燃爆事故”经验反馈为例，从事件识别、快速排查以及提出共性管理要求三个主要环节说明经验反馈的应用：

事件识别。集团经验反馈管理部门收到“新增燃气用户接驳带气作业时发生燃爆事故”事件简报后，对该事件信息进行事件识别：①该事件造成2名施工人员轻度烧伤，属于典型的安全生产事故；②集团下属各成员单位存在大量的同类带气接驳作业，该事件具有普遍性，具有较大的经验反馈价值。因此，该事件符合经验反馈事件准则，应在全集团业务系统中开展经验反馈。

快速排查。鉴于该阶段尚未对事件开展调查，事件的根本原因尚未明确，因此快速排查阶段只对引发该事件的已经掌握的直接原因开展排查，引发事件的直接原因为：作业人员违反作业方案，同时对同一管段开2个焊口作业，导致可燃气体外泄，且未对作业环境进行可燃气体监测。因此快速排查要求为：开展带气作业专项检查，对作业方案的执行落实情况进行检查；完善带气动火作业措施，带气动火作业现场必须进行可燃气体监测。

提出共性管理要求。事件调查报告发布后，经验反馈管理部门对事故调查信息进行分析与评价，提出共性管理要求如下：各成员单位对带气动火作业分级管理进行排查，带气动火作业必须按照最高级一级动火作业加强管理；各单位自查并完善动火作业规程，增加带气动火作业环境可燃气体监测、设置专人监护等措施；对高风险作业交底情况开展排查，检查作业前安全技术交底记录，确保作业人员了解作业风险，掌握作业方案中的安全措施要求；④组织带气动火作业专项培训，并对该事故开展警示教育。将上述共性管理要求发送至各成员单位，开展群厂经验反馈。

经验反馈的其他应用

建立经验反馈数据库，优化风险分析与事故防范措施。集团公司应建立经验反馈数据库，数据库应包括各成员单位通过经验反馈简报上报的经验反馈信息以及经验反馈管理部门收集的同行外部经验反馈信息，包括安全事故、事件及偏差类信息。经验反馈数据库应根据事故类别、作业类别、原因类别、故障类别等进行详细分类，便于检索。经验反馈数据库用于各类作业活动前的经验分享，便于作业班组掌握同类作业活动发生过的安全事故事件，将以往的安全事故教训反馈到作业活动的风险分析和安全措施中，进而能够尽可能的避免同类事故的发生[6]。

开展安全事件专题分析，改进企业安全管理。企业应定期，如每半年或一年，对发生的安全事件进行趋势分析和二次分析，发现企业安全生产的不利趋势，查找存在的共性问题，形成专题分析报告，通过修订相关管理制度、操作规程，完善培训教材，改进管理方法等不断提升企业安全管理水平。

发掘与推广良好实践，促进对标与提升。企业除了对安全事件开展经验反馈外，应对各成员单位以及同行外部单位的良好实践加以总结、提炼，形成共性管理要求，从而不断汲取和推广先进的经验和技术。良好实践可以是管理方法、技术措施等，企业可以通过组织培训交流、参观学习、专题汇报、对标活动等多种形式，形成对标与提升机制，发掘并推广良好实践。

做好经验反馈的企业环境条件

领导重视，全员参与。各单位负责人必须作为经验反馈的第一负责人，以保证足够的开展经验反馈工作所需的各种资源，各级管理层应支持经验反馈工作，以确保经验反馈工作得到有效的开展。同时，建立反馈失职问责机制，对经验反馈不到位，导致事故重复发生的，应对企业负责人及各级失职人员进行问责。企业需加大对经验反馈工作的宣传力度，全员参与经验反馈活动，经验反馈活动要渗透到一线的操作工人、施工员，而不仅限于管理人员。

建立健全经验反馈组织机构及制度体系。应逐步建立完整的经验反馈管理及实施体系，包括经验反馈管理、报告、筛选、分析及纠正行动的执行和跟踪五部分。建立经验反馈工作委员会或其他形式的组织，定期举行会议对经验反馈工作的有效性、事件的趋势等进行分析。

建立开放、包容的企业安全文化。应倡导开放、包容的企业安全文化，以确保所有事件（包括未遂事件）得到及时、准确的报告。基层员工及基层单位不应担心问责而隐瞒安全事件和偏差。企业在进行事件调查时，应以彻底查清事故根本原因，避免后续重复发生为基本原则，而不必担心因问责而有所回避和隐瞒。

建立广泛的经验反馈联盟。集团企业应与同行单位或者行业协会建立经验反馈联盟，与其他同行单位分享自己的经验和教训，同时广泛吸取外部的经验和良好实践。

开发和运行经验反馈信息平台。经验反馈需要有大数据的支撑，经验反馈的覆盖面越大，延伸到的生产领域越广泛，建立的数据库越大，经验反馈开展的效果越明显。为了能够覆盖集团公司全业态、各个生产环节，及时、快速地收集各成员单位一线部门和人员的反馈信息，同时将经验反馈信息分发、作用于各成员单位的一线人员，需要开发和运行经验反馈信息平台。经验反馈信息平台将作为事件信息收集、经验反馈过程跟踪处理以及信息分发、集成平台，同时作为经验反馈数据库，是开展经验反馈工作的有效支撑工具[7]。