1 470 nm激光行经尿道膀胱肿瘤整块切除术疗效观察

芦倩 张东健 沈炀 朱辰 王省博 卢子杰 朱清毅 袁琳

膀胱癌是泌尿系统最常见的恶性肿瘤，其发病率逐年增加，位列全球男性恶性肿瘤发病率的第7位，死亡率的第10位[1]。在中国，每年膀胱癌新发病例数约8万例，死亡病例数约3.29万例，居男性泌尿系统恶性肿瘤首位[2]。膀胱癌患者中约有70%的患者初诊时肿瘤未侵犯膀胱逼尿肌，为非肌层浸润性膀胱癌，标准治疗方法为经尿道膀胱肿瘤电切术。这一传统的手术方式具有术中出血多、易引起闭孔神经反射、肿瘤切除不彻底等缺点，为改善并避免此类缺点，激光膀胱肿瘤整块切除术逐渐得到了推广应用[3]。我科根据1 470 nm激光安全高效的特点，将其用于治疗浅表性膀胱肿瘤，能够将肿瘤整块切除，同时有效避免闭孔神经损伤，清晰保留肿瘤边界，取得了较好的临床疗效。

对象与方法

一、一般资料

选取2018年9月至2019年12月间因膀胱占位入住我院的患者17例，所有患者术前均行泌尿系超声检查及膀胱镜检查确诊，盆腔CT检查初步判断所有肿瘤均未累及膀胱肌层，无淋巴结转移、远处转移。

二、手术步骤及方法

手术使用的1 470 nm激光为ML-DD01F半导体激光治疗机(武汉奇致激光技术股份有限公司生产)，所有手术均由同一位能熟练进行膀胱肿瘤切除术的术者完成，麻醉方式均为腰麻。患者取截石体位，常规消毒后经尿道置入操作镜，以生理盐水为灌注液，首先镜下观察膀胱肿瘤的大小、形态、位置及数目，确定手术计划。接着置入光纤，调整激光功率为40～80 W，用激光头端在肿瘤基底部1 cm范围处做标记，并对血管进行凝固，然后从标记处进行气化、切割，借助水流冲力或镜鞘推力充分显露拟切除部位，直至显露膀胱壁肌纤维，切割至浆膜层之上，将肿瘤自基底部整块切除，切割结束后用ELLIC冲洗器冲洗膀胱，吸出组织，并将标本送病理检查，最后在膀胱低压状态下检查有无出血点，处理止血，确定无活动性出血。所有手术均将膀胱肿瘤整块切除。术后留置导尿管，手术结束。

三、观察指标

观察手术时间、术中出血量、术中并发症发生率，切缘是否为阴性，病理结果，术后平均拔除导尿管时间及术后平均住院时间等。

结 果

17例中，3例患者肿瘤位于输尿管口附近，肿瘤位于三角区2例、左侧壁8例、右侧壁4例。平均手术时间为51.76 min，术中平均出血量约10 ml，术中无并发症发生，术后所有标本病理均提示可见肌层，切缘阴性，患者术后平均拔除导尿管时间为6.88 d，术后平均住院时间为8.12 d。

讨 论

经尿道膀胱肿瘤电切术是治疗非肌层浸润性膀胱癌标准的治疗方法，可完全切除肉眼所见肿瘤，并提供肿瘤组织做出准确诊断。但是该术常影响肿瘤组织的完整性，从而影响病理医师对标本分析的精确度。有研究表明肿瘤标本如果没有包括肌层组织，约50%以上患者会发生肿瘤残留，而且会漏诊一些肌层浸润性癌患者[4]。另一方面也不符合无瘤原则，可能造成肿瘤细胞种植或血行转移[5]，影响患者预后。因此随着膀胱肿瘤发生率的逐年增加，手术方式也在不断改进，膀胱肿瘤整块切除术随之出现，常见用于整块切除的有钬激光、铥激光、绿激光、1 470 nm半导体激光等。

我科选用的1 470 nm激光是一种能被水吸收的近红外激光，具有良好的止血特性和出色的气化能力，直径小于5 mm的血管可被1 470 nm激光分割[6-7]。在膀胱肿瘤整块切除术中其优点为：①1 470 nm激光光纤可以进行点状切割，最大限度地减少组织损伤，避免对肿瘤基底部过多的热损伤变性，可以将肿瘤沿浆膜层之上整块切除，为精确病理分期提供了客观条件；②1 470 nm激光具有良好的止血效果，术中首先对肿瘤基底部周边黏膜及肌层切开，对肿瘤的滋养血管提前凝闭，减少术中出血，减少对手术视野的影响，缩短手术时间；③激光能量不会出现闭孔神经反射，减少术中并发症的发生，避免出现因担心膀胱穿孔而导致肿瘤切除不彻底的情况；④1 470 nm激光对安装有心脏起搏器或心脏支架置入的患者可以使用，手术禁忌证较少，适用于高龄基础疾病较多的高危患者[8]。

关于1 470 nm激光整块切除手术，我们的体会如下：①对体积较小的肿块，可沿肿块基底完整切除；对于体积较大(直径在2～3 cm)、基底观察不清的肿块，可先“十”字分割肿块再逐个分块完整切除，这样能使肿瘤标本包含肌层组织，提高病理结果的精确度。②因1 470 nm激光具有气化率高、形成凝固层等优势，术中对出血点进行止血，可以有效降低术中的出血量，同时减少对术中视野的影响，有效缩短手术时间。③1 470 nm激光手术限制少，对于基础疾病较多的高龄患者，较为适宜。

综上所述，肿瘤标本的完整性、术中并发症的低发生率、术中的低出血量及高效的可操控性都证实了经尿道1 470 nm激光膀胱肿瘤整块切除术是安全有效的，值得临床推广。