在新型冠状病毒感染的肺炎疫情下综合医院急诊科面临的挑战与对策

2020-12-08朱思奇周启棣范昭杨莹黄志刚

中华卫生应急电子杂志 2020年4期

朱思奇周启棣范昭杨莹黄志刚

作者单位：518036 广东深圳，北京大学深圳医院急诊科

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019,COVID-19)由2019新型冠状病毒(2019-novel coronaviruses,2019-nCoV)引起[1]。截至2020年2月4日24时,中国已经发现了包括卫生保健工作者在内的24 324例确诊患者[2],其中深圳市患者数达289例,另外,日本、泰国、新加坡、韩国、德国、美国和澳大利亚等24个国家也发现了共175例输入及本地传播患者[3]。笔者所在的北京大学深圳医院急诊科自2020年1月中旬至今,共筛查诊治5例COVID-19患者,均经院内专家会诊及咽拭子核酸检测后转至深圳市第三人民医院治疗。5例患者均有干咳、乏力症状,其中2例(40%)无发热；5例患者均在发病前14 d内有武汉市及周边地区旅行史或居住史或曾接触过来自武汉市及周边地区的发热或有呼吸道症状的患者。强传染性的疫情使各综合医院面临严峻的挑战。笔者结合最新研究成果,分析急诊科存在的具体挑战并提供对策,为各综合医院急诊科应对 COVID-19疫情提供参考。

一、疫情使各综合医院的急诊科面临严峻挑战

根据发表于2020年1月24日《柳叶刀》上的文献显示[4],最初的41例患者已被实验室确诊为COVID-19,住院患者中仅有27例(66%)曾有过华南海鲜市场接触史,提示早期的感染源不明确,存在多种途径感染的可能。在《新英格兰医学杂志》的1篇文献中[5],作者分析了前425例确诊为COVID-19患者:在2020年1月1日前发病的患者中,与华南海鲜批发市场有关的占大多数(55%)；而在随后确诊的患者中,这一比例为8.6%。提示随着疫情的发展,人传人已成为目前主要的感染方式。而另一篇对越南家族聚集发病患者的分析也肯定了人传人方式的存在[6]。早期文献显示[5]:COVID-19平均潜伏期为5.2 d；在早期阶段,疫情每7.4 d就扩大1倍,基本繁殖数估计为2.2。同样,香港大学的1篇流行病学预测性的文献中[7],作者估计2019-nCoV的基本繁殖数为2.68。截止2020年1月25日,武汉市内已有75 815人感染,疫情倍增时间为6.4 d。并推测:如果2019-nCoV的传播能力在国内各地都是相似的,那么随着时间的推移,该病已经在中国的多个主要城市呈指数级增长,且比武汉的疫情晚大约12周。综合以上文献分析,下阶段急诊科医师在筛查COVID-19中将面临更严峻的挑战[7]。

二、依据最新研究成果,及时更新科学应对措施

(一)重视详询病史

笔者所在的北京大学深圳医院根据疫情的不断变化,从2020年1月中下旬重新启动发热门诊,并将筛查的疑似患者转送至深圳市指定的救治医院——深圳市第三人民医院进行治疗,极大地缓解了急诊科接诊发热和(或)呼吸道感染患者的压力。但是,随着疫情的发展,现有的资料已显示出现了新的复杂情况,就需要综合医院的急诊科采取相应的应对措施。

2020年2月2日,深圳市疾病预防控制中心通报,深圳市出现了3例本地社区传播患者,且此3例患者均无明确的湖北接触史；而在2月3日,内蒙古和天津也分别通报了无湖北接触史的本地传播病例。以上均提示:“2周内有湖北居住史和旅行史”已不能作为判断有无接触史的唯一标准。这一点在《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[8]对前一版进行的更新中已有所体现:规定将“湖北以外的地区,发病前14 d内有患者报告社区的旅行史或居住史或接触来自有患者报告社区的发热或有呼吸道症状的患者”也作为流行病学史判断标准之一。但因为此类流行病学史往往不易明确,所以急诊科内各岗位医师,尤其是院前、诊室、抢救的首诊医师,应详细询问可疑患者的本地生活史,包括近期有无外出就餐史、购物史、参加各种活动等,以免遗漏可能的本地接触史。如确无流行病学史,但符合《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》[8]中3条临床表现的也应判断为疑似患者。

(二)重视罕见首发症状和必要的辅助检查,降低漏诊率

早期的文献显示[4]，此类患者发病时的常见症状为发热[98%(40/41)]、咳嗽[76%(31/41)]和肌痛或疲劳,较不常见的症状是咳痰、头痛、咯血和腹泻。而2020年1月30日发表于《柳叶刀》的1项统计了99例COVID-19患者临床特征的研究显示[9]:患者的临床表现包括发烧[82例(83%)]、咳嗽[81例(82%)]、气短、肌肉酸痛、意识障碍、头痛、喉咙痛、流涕、胸痛、腹泻、恶心和呕吐等。以上结果表明，虽然患者的首发症状以发热、咳嗽最为常见,但随着确诊患者数的增多,已经出现很多以气促、肌痛和乏力为主要表现的患者,而少部分患者也可表现为头痛、腹泻和恶心呕吐等。最近,对1例美国患者的资料分析还发现粪便中可检出病毒核酸阳性,提示存在消化道传播可能[10]。甚至还有无症状的接触传播患者和核酸检测阴性的患者[11-12]。提示急诊科医师尤其是急诊诊室和抢救室的首诊医师,在接诊时除了询问发热、干咳等典型症状外,对于有可疑接触史者还应及时请院内专家会诊,并行血常规、胸部电子计算机断层扫描(computed tomography,CT)、核酸检测等检查后进行综合判断,以免出现漏诊。

三、做好医疗防护

在疫情蔓延的当下,作为重点疫区之外的急诊科医师,除了加强对COVID-19诊疗规范的学习外,还应注意个人防护。(1)无论是对于门诊诊室、抢救,还是留观和住院的患者,均应该保持高度警惕,按照《新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引(试行)》[13]的要求佩戴医用口罩；在日常诊疗活动和查房时,应穿工作服、一次性隔离衣,戴工作帽、医用防护口罩；采集呼吸道样本时,加戴护目镜或防护面屏；接触血液、体液、分泌物或排泄物时,加戴乳胶手套；进行气管插管、支气管镜检查、气道护理和吸痰等可能发生气溶胶或喷溅的操作时,应戴医用防护口罩、护目镜或防护面屏、乳胶手套、穿医用防护服(可加一次性防渗透隔离衣),必要时佩戴呼吸头罩。(2)急诊院前医师每次出诊前都需要对待接诊患者的病情进行初步了解,从而采用不同级别的防护；到现场时,仔细评估有无疑似2019-nCoV感染的可能性[14]。(3)对于高度疑似患者,应减少医护人员与之的接触,如患者能活动则尽量让其自行上车。疑似患者轻症者直接移送发热门诊,如病情不允许,则提前通知急诊抢救室准备好隔离间,并及时汇报科室和院内行政管理人员。(4)对于按照目前的诊断标准不能确诊,但急诊科医师综合临床资料判断为可疑者,如需滞留在抢救室、留观区、输液区,或收入急诊病房、急诊重症监护病房(emergency intensive care unit,EICU)时,应尽量采用单间隔离,或安排在单独区域。(5)禁止陪护或固定陪护人员,并进行探视人数限制。(6)患者使用过的物品、呕吐物、排泄物等使用双层黄色垃圾袋密封,并贴上相应标识,按照感染性废物处理。(7)警惕院内感染可能及家属探视带来的潜在风险[15]。(8)发现疑似患者时及时汇报科室领导及院内行政管理部门。(9)积极进行患者、家属及周围患者的心理干预等。

四、合理安排轮岗,重视心理干预

鉴于疫情的持续时间尚不明朗,急诊科医师还要做好打持久战的准备。在人员排班上,根据实际的工作量灵活安排出诊人员,做到既不影响临床工作,又能保证一线人员的休息,同时也节省一次性防护用品的损耗。另外,针对医护人员可能出现的焦虑紧张情绪,通过个别心理辅导、引导其关注正能量信息、加强监测等手段予以疏解。对于公众的资讯普及,积极采取互联网诊疗方式,既减轻门诊压力,避免交叉感染,又能疏解公众的紧张情绪。