急性ST段抬高型心肌梗死患者心电图QRS延长与心肌损伤的相关性

廖伟亮 赖娜婷 陈文明 何航宇

缺血性心脏病是我国中老年人主要的死亡原因之一。急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)通常是由急性冠状动脉闭塞所引起,应对AMI需要立即进行血运重建以最小化梗死面积[1]。心电图(electrocardiography,ECG)是在急诊和院前环境中对可疑AMI患者进行分类的最广泛使用的方法。即将出现的12导联心电图上与缺血相关的ST段偏离,伴有心肌损伤的症状和生化标志物的释放,例如心肌肌钙蛋白T(cardiac troponin T,cTnT),构成了AMI的诊断基础[2]。多项研究表明[3-4],急性心肌缺血不仅表现为ECG上的ST段偏离,而且在严重缺血的情况下也可能影响QRS波的形态。既往研究[5]表明,使用Sclarovksy-Birnbaum缺血严重程度分级系统显示了终末QRS延长与不良侧支血流之间的关系,其中缺血3级(G3I)与末次QRS延长相关。最近,在狗急性心肌缺血模型中,末端QRS延长被评估为与较低的侧支血流有关[6]。表明QRS延长与缺血严重程度之间存在关系,并可能与缺血心肌中梗死的发展速度有关。但该发现在临床患者中有待进一步验证。先前对急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)患者的研究表明[7],QRS延长与更严重的微血管阻塞有关。因此,QRS延长可能能够识别出患有严重缺血并有快速梗塞危险的STEMI患者。因此,本研究回顾性分析2017年2月至2019年11月经确诊为冠心病患者共90例，评估初次急性STEMI患者的QRS延长与心肌损伤指标的关系。

临床资料与方法

一、一般资料

纳入标准:(1)符合STEMI的诊断标准[8]。(2)发病在12 h以内。(3)并接受急诊经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者。排除标准:(1)排除肝肾功能不全的患者。(2)合并免疫性疾病的患者。(3)合并先天性心脏病或瓣膜性心脏病的患者。(5)合并药物滥用史的患者。共纳入冠心病患者90例，其中男性54例,女性36例;年龄53～76岁,平均(64±5.3)岁。90例患者中合并高血压的共41例(45.6%),合并2型糖尿病的22例(24.4%)。病变部位为左前降支47例(52.2%),左旋支动脉10例(11.1%),右冠状动脉33例(33.3%)。QRS波长≥120 ms 52例(延长组),<120 ms 38例(非延长组)。

二、方法

(一)检测方法

1.心电图检测:所有患者急诊行标准12导联同步体表心电图检测,选择室上性QRS波群,测量12导联中最宽QRS波时限,各测量3个QRS波群时限,取平均值,走纸速度为25 mm/s,刻度0.1 mV/mm。将QRS波长减去120 ms得到延长时间。

2.血液指标检测:记录所有患者急诊抽血的肌钙蛋白(troponin,CTnI)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme MB,CK-MB)、肌红蛋白(myohemoglobin,Myo)以判断心肌损伤情况。

3.心脏彩超指标:记录所有患者的心脏彩超指标,包括左心射血分数(left ventricular ejection fraction,LVEF)、左室短轴缩短分数(left ventricular fraction shortening,LVFS)、左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension,LVEDd)。

(二)观察指标

对比延长组和非延长组CTnI、CK-MB、Myo,比较两组患者的LVEF、LVFS、LVEDd的水平,分析延长时间与心肌损伤相关指标的相关性。

三、统计学分析

结 果

一、QRS延长与临床特征的关系

QRS延长组和非延长组之间的平均年龄、性别比例、高血压糖尿病比例、梗死发生初次行ECG及行PCI的时间对比,差异均无统计学意义。见表1。

表1 延长组和非延长组临床特征比较

二、 QRS延长对STEMI患者心肌损伤指标的影响

QRS延长组患者的血清CTnI、CK-MB和Myo指标均高于非延长组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 QRS延长与心肌损伤指标的关系

三、QRS延长与心脏功能的关系

QRS延长组患者心脏超声指标中,其中LVEF和LVFS的水平低于非延长组,差异有统计学意义(P<0.05),且延长组的LVEDd高于非延长组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 QRS延长与心脏超声指标的关系

四、QRS延长与心肌指标及心脏功能的相关性分析

QRS延长水平与血清CTnI、CK-MB和Myo指标呈正相关(P<0.05),与LVEF和LVFS的水平呈负相关(P<0.05),与LVEDd水平呈正相关(P<0.05)。见表4。

表4 QRS延长水平与心肌指标及心脏功能的相关性(n=52)

讨 论

QRS波时限代表左、右室除极的综合时间,其正常范围为60～100 ms,一般不超过110 ms,若QRS波长超过120 ms则可判断为QRS延长。既往研究表明[9],QRS波长在心力衰竭患者的诊治中具有重要的指导意义。近年来进一步发现QRS波延长与心肌缺血性损伤具有密切的联系[10],这为利用ECG在评估早期AMI患者的病情中的应用提供了指导方向。既往报道[11],QRS的“墓碑”形态与前急性心梗患者的病死率、院内心源性休克、室性心动过速和室颤有关。此外,对于STEMI抢救后4个月,QRS波长与心肌抢救功能受损和再灌注损伤相关[12]。因此,尽管已显示末端QRS畸变作为标志物与心肌损伤有关,但QRS在应用于STEMI患者早期判断心肌损伤研究比较少。本研究初步发现,QRS延长与STEMI患者早期心肌损伤指标和心脏功能密切相关,为利用ECG判断STEMI患者早期心肌损伤提供了数据支持。

本研究结果表明,QRS延长与STEMI患者早期心肌损伤具有密切联系。一方面,当患者在缺血损伤过程中较早时,ECG波形随着梗塞的发展而变化,由于血管痉挛而导致闭塞动脉的开放和闭合,阻塞点处的血栓溶解,下游栓塞性阻塞和低血压会影响罪犯动脉中的血流,影响血管血流的钾离子供应,从而影响波长[13]。既往研究显示[14],在QRS波长延长的患者中,左束支传导阻滞比右束支传导阻滞更加常见,这表明心肌损伤患者的心肌受损后,影响心电的传导,这也是导致QRS波长延长的主要原因。其中CTnl是判断心肌损伤,特别是微小损伤的可靠指标[15],一般在心肌损伤12～24 h出现峰值。而CK-MB则主要存在于心肌,峰值一般在发病后9～30 h。Myo也主要存在于心肌及骨骼肌,在心肌受到急性损伤后,Myo从心肌组织释放到血液中[16],本研究发现,QRS延长组的STEMI患者其CTnI、CK-MB和Myo指标均高于非延长组,采用相关分析发现延长组QRS的延长值也跟心肌损伤的各项指标呈正相关趋势。其也间接表明了在心肌损伤后,QRS所代表的心室除极时间在STEMI的急性期就开始延长,也表明了QRS延长反映了心脏的心室改变和收缩功能受损。

进一步分析QRS延长与STEMI患者心脏功能的关系发现,其中延长组患者LVEF、LVFS及LVEDd指标与非延长组患者相比,差异有统计学意义。QRS宽度主要涵盖心室活动,当心肌缺血后心室内与心室间隔出现不同步活动时,即表明了心脏结构和收缩功能受到损伤。既往研究显示[17],QRS波群与慢性心力衰竭患者心脏功能的改变具有一定的关系,当QRS波群振幅越低,慢性心衰患者的预后越差。本研究结果也显示,QRS波长延长时间与LVEF、LVFS呈负相关,与LVEDd呈正相关。因此,STEMI患者急性期QRS波延长时,与心脏的收缩功能密切相关。但具体STEMI患者急性期QRS波延长与患者心脏功能预后是否存在影响,仍需要进一步研究。

由于本研究为回顾性研究,纳入的患者较少,仍需要进一步采用前瞻性研究及加强随访以评估QRS延长对STEMI急性期患者预后的影响。综上所述,STEMI患者心电图QRS延长与心肌损伤的程度呈正相关,监测ECG的QRS波群有助于评估STEMI患者的心肌损伤的程度。

综上所述，STEMI患者心电图QRS延长与心肌损伤的程度呈正相关，监测ECG的QRS波群有助于评估STEMI患者的心肌损伤的程度。