以急救全链条干预模式进行医疗扶贫促进黑水县医疗应急工作建设

刘兴东 谢郎波 何忠杰 游洪亮 黄继红 刘微 籍大为 裴瑜煜 罗晓竹

作者单位:611930 四川成都，彭州市人民医院普外科1；623550 四川阿坝藏族羌族自治州，黑水县人民医院院办2；100048 北京，中国人民解放军总医院第四医学中心重症医学科3；623550 四川阿坝藏族羌族自治州，黑水县人民医院急诊科4；610051 四川成都，核工业四一六医院急诊科5

自党的十八大报告首次正式提出全面建成小康社会以来,在党和国家各级领导的带领下,全国人民经过不懈努力,使我国最终进入全面建成小康社会的决胜阶段。从2017年党的十九大报告提出“坚决打赢脱贫攻坚战”,到2020年在现行标准下农村贫困人口实现脱贫,贫困县全部摘帽,我国已现已基本实现贫困地区和贫困人口一道迈入全面小康社会。在这个过程中,国务院制定了重点实现“两不愁三保障”的政策[1],加大了对“三区三州”等深度贫困地区的脱贫攻坚力度,落实对特殊贫困人口的保障措施[2]等。此外,国家综合扶贫机制[3](国家扶贫、东西部对口扶贫、省级扶贫、市级扶贫等)也发挥了巨大的作用。

扶贫工作是各地在按国家行政指令部署实施的基础上,以自身实际情况为架构做顶层设计,同时各部门密切配合,实行从县到乡、镇、村户的系统建设和发展,从而达到实现全面脱贫和新时代社会主义新农村建设的目标[2-3]。医疗扶贫是重要的组成部分,目的是解决贫困地区人民群众的看病就医和健康保障问题[4]。医疗扶贫包括以下几方面的内容:(1)提升县域医疗技术能力,达到常见病、多发病当地治疗不出县的目标。(2)提升当地技术人才水平和完善人才储备。(3)促进当地的医学急救体系、医学应急救援体系的建设和发展等。医疗应急管理建设的帮扶对到当地应对应急医疗事件的能力提升,人民生命财产安全的保护,损失降到最小化的控制,因病返贫人员发生的降低具有重大的意义[5]。

各地区解决应急管理的实际困难和侧重点各不相同,也鲜见相关经验报道。黑水县的各医疗扶贫队伍与当地医疗团队通过协作和努力,整合了各方资源力量,突破了体制和行业的限制,创新性地开展了以“急救全链条发展模式促进医疗扶贫应急建设工作”的帮扶实践。笔者对这一实践进行报道﹑讨论和分析,以此为医疗扶贫帮扶提供借鉴经验和实践参考。

一、黑水县医疗扶贫帮扶面临的现状与问题

(一)黑水县基本情况

黑水县地处四川省阿坝州地理腹地,总面积4 356 km2,平均海拔3 544 m,最高海拔5 286 m,地域广阔﹑群山屹立﹑雪峰对峙﹑交通不便,是地质灾害频发的国家深度贫困革命老区。常驻人口约2万人,以老年人和留守儿童居多。通过政府多年在法律法规、应急预案体系等方面的综合建设和投入,当地已经具备了应对突发事件的基本能力,医疗系统形成了以“卫生健康局—急救中心—县医院—乡镇(社区)卫生所”的应急救援体系。其中,以县医疗为中心的“120—急诊科”体系每年完成约1 800例应急事件、意外伤病、急诊急症患者的出诊与处置。医学救援和应急救治能力基本保障了县级应急事件的应急救援。随着各级多年的对口医疗扶贫力量的帮扶,当地的医疗技术水平有了较大的提升,公共卫生服务和三级分诊体制更加建全。但也存在一些现实困难和发展制约的因素。

(二)面临的困难和问题

1.黑水县人民医院作为一家二级医院,需要承担起全县域的急诊医疗救治,“120”急救车从县城到达最远乡村单程有可能需要耗时3 h以上,同时存在要求外送转运患者比例高的现象。

2.乡镇卫生院应急处置能力有限,且与县医院的信息共享沟通存在一定的障碍。

3.应急救援组织管理体系不完善,应急预案启动相对滞后。有可能在应急事件发生后,才临时成立应急抢救小组,从而错过了救治患者的最佳时间。

4.各相关部门缺少凝聚力,很难在短时间内将医疗机构日常管理模式转化为危机管理状态,从而调集各种资源来应对突发事件。

5.缺少训练有素的专业医务人员等。

6.作为贫困地区的基层医疗机构,与大型综合医疗机构相比,在医院的规模、管理模式、人员素质、医疗物资以及各种信息掌握上都有所不及[6]。

7.除以上客观条件、物质等因素外,对扶贫工作的认识和参与度也影响到具体工作的开展与实施。

二、扶贫实践

面对以上诸多困难,需要结合黑水县的人文﹑地理﹑经济﹑效率﹑自我可持续发展的实际情况,优化有限资源,打造适宜于当地的应急急救链条,以做好突发医疗公共卫生事件的应急救援工作,从而探索出更适合基层医疗机构应急医疗管理模式,并制定具体的帮扶措施。

(一)思路与决策

在国家扶贫政策的支持下,该地区县医院已经开始着手解决一些当地常见疾病的诊疗工作、学科建立等,并开始相关临床学科群的建设。经分析,以“专业专科—急救—应急建设”的发展模式,对黑水县医疗扶贫工作的影响和作用较大。因此,选择以“急救全链条模式”建设黑水县地区的“自救互救—120急救—急诊科救治—医疗救治或(和)转院”应急救援模式,重点建设以县医院重症医学科、急诊科、“120”系统、镇乡村医务人员为主的急救链条环节建设,并在全县大力开展以全民应急自救互救培训工作为基础的帮扶模式。

(二)方案与措施

1.政府引导,建立核心队伍

经过扶贫单位专家的专业构想实践、扶贫医疗单位领导的支持、黑水县领导决策的论证,“黑水县‘白金十分钟’自救互助全民参与项目计划书”完成。县委以文件形式确定了以政府为主导,属地管理与条块结合的应急管理原则,充分动员和发挥社会组织的作用,并规范采取相对应的应对管理措施和演练[7]。实施方案以改善地区总体医疗正生态为目标,以建立应急指挥部为核心,提高以县医院为中心的医疗处置能力,以加强院前急救处置能力为着力点,以提升应急急救链条上的环节应对﹑协作能力为重心来提升黑水的医疗应急处置管理能力。成立以县医院领导、各医疗帮扶队伍、县医疗骨干队伍为核心的培训组,把卫生健康局和县医院作为中心,全面协调和组织安排培训方案的理论学习与实践落实。把医疗帮扶队伍作为新理论﹑新技术和新实践的培训主力军,鼓励当地社会力量和志愿者积极参与形成复合式的培训小分队,并通过县委协调县电视台、微信等媒体全面宣传、推进项目。

2.医疗应急体制改革和创新

(1)建立“1 h急救圈”的理念。首先通过给予乡镇医院合理配置救护人员及急救车辆,构成与县医院形成了有效网络的应急救护站点,使得“120”能够在1 h内达到县域各个地点,并高效协同配合,从而大大缩短救治时间。在现有的“村医-乡镇医院-县医院”诊疗体系基础上进行创新,建立“政府(应急指挥部)—医院—援藏专家—村医—志愿者”的结合体信息共享化高效运作中心模式,以“白金十分钟、黄金一小时”的战创伤救治时效理论为指导,明确上述各个环节的医疗应急任务和目标,把这些环节有机地串联起来,完成全链条的急救干预建设模式。加强对村医和村干部的急救能力训练,同时发挥志愿者的临时应急补充潜力,扩大医疗救援覆盖网络、提升应急响应速率,从而提升“一小时急救圈”的运作效率和抢救能力,增强院前急救能力和社区处置能力。

(2)建立培训基地,打造能自身“造血”的培训队伍。在黑水地区建立“白金十分钟自救互救”全国培训基地,并按照当地实际情况制定培训大纲及技术内容,包涵实战经验、急救方法、系统专业的灾害抢救训练等[7],培养出一支以当地医务人员为业务骨干的稳定的能自我“造血”的应急队伍。从而避免了如以往采用在灾害事件发生后再根据灾害类型来临时抽取相关科室医务人员组织应急救援小组而造成的应急救援队员相对不稳定等情况[8-9]。培训组织由解放军总医院第四医学中心、彭州市人民医院、成都核工业四一六医院﹑浙江海宁中心医院、“白金十分钟”全国自救互救志愿服务联盟和黑水县人民医院等组成。

(三)提升计划

1.建立“骨骼网络化”的业务组织关系网,在现有卫生健康治疗体系上,通过2～3年的努力,建立以县人民医院为中心,各级卫生院为中间支点,乡镇村及村卫生室为前沿工作站点,能有效实施、开展业务培训和指导的“骨干网络化”业务组织体系。

2.确定以“安全”为主题的,各行业、企业、社区、镇、乡、村为一体化的“白金十分钟”自救互救培训体系和具体实施计划。

3.建设一支县级标准化固定的志愿性急救治疗培训团队。

4.维持和提高医疗通道快速反应和有效性,树造黑水急诊急救品牌。

(四)培训方案

开展包括心肺复苏、气道异物、徒手止血、包扎方法、心肌梗死患者急救、骨折复位、骨髓输液、气管插管、呼吸机使用、除颤仪应用、外伤搬运、食物中毒急救、蛇虫咬伤急救以及爆震伤、烧伤、挤压伤的处理等16个科目24课时的急救教学。讲解疑难问题,开展应急预案演练,各人员协同配合训练,传授讲解急救前沿进展等。

三、实践结果

作为“白金十分钟”急救自救培训基地,通过近2年的努力,黑水县已发展“白金十分钟”志愿者48人次；开展急救专业培训32次；先后120余次深入全县党政机关、企事业团体、学校、乡镇村寨和驻黑部队、武警官兵、民兵预备役队伍培训“急救白金十分钟”自救互救人员,开展各种培训70场8 000余人次；进村入户宣讲急救知识300余户,发放宣传彩页10 000余份和文化衫500件；添置了一批训练器材:成人﹑儿童心肺复苏模拟人,自动体外除颤仪(automated external defibrillator,AED)训练机,三角巾﹑绷带﹑固定带等。有力地加快了当地“社区自救互救—院外急救转运—院内救治或转运”急救应急链条的发展和成长,形成了县政府—县人民医院—卫生健康局—社会大众共同参与的局面。

“白金十分钟急救自救”的模式和精神已经深入到黑水党政领导和各级职能部门的心中,推动了县医院应急建设和医学救援力量的发展,使得“白金十分钟”成为黑水卫生健康局的知名的品牌。专业培训提升了医务人员的应急救援技能和医疗技术水平,有效地促进了当地医疗事业的发展；有力地推动了黑水县应急建设和民众的急救互救素养的提高,扩大了当地民众的急救科普知晓率；发扬了无私奉献的志愿者精神,促进精神文明建设。为当地大型意外医疗应急事件的早期处置和动员能力提升起到了巨大的促进作用。

(一)全县急救全链条发展模式初见雏形

形成了“社区自救互救—院外急救转运—院内救治或转运”的急救应急链条,促进了县政府—县人民医院—卫生健康局—社会大众联动的共同参与,发掘了适宜于当地发展的援藏专家帮扶模式,其核心理念已经逐渐深入到黑水地区的各级单位和各个角落,形成了良好的持续发展局面。通过走村串户,对学校、企事业单位等近8 000人次进行的卫生应急培训,让小到10岁的小学生等社会大众都能够掌握部分急救技术、基本急救理念和常规急救操作,在急诊接诊中再未见到铁丝捆绑伤肢、泥土覆盖烧伤等情况的出现。在广大农村形成了以村干部、村医、乡镇卫生院、乡镇府为支撑的应急急救点,有效确保了急救全链条的信息畅通和机制顺畅。通过以“120”和急诊科作为中心点的合理配合,有效地形成了“1 h急救圈”,提高了救治成功率,使2020年上半年的抢救成功率达到97%,急诊量达到1 840人次,并成为州重点学科。通过多方努力,培训了4名重症医学专业人才储备,完成了科室的硬件建设和设备安装,并准备在今年内完成重症医学科的全面建设和运行。

1.针对县人民医院的帮扶发展迅速

县人民医院作为区域医疗中心,加强其建设是应急救援链条中非常重要的一环。通过全院技术“大练兵”和“比武大赛”,整体提升了全院人员的急救基本素养、专科医务人员的医疗技术和应急素养。重点加强了重点学科“急诊科—重症监护病房(intensive care unit,ICU)—血液透析科”的系统建设；增强了“普通外科—骨科”学科群建设和帮扶力度等。将急诊科作为重点专科,紧抓学科建设,配备急救器械和训练器材,进行常态化的业务培训,加强其出诊技术培训和前沿学科技术训练,使急诊科、骨科已经成为阿坝州的重点建设学科,跨上了发展平台,提升了县医院重点学科技术能力建设及其对全院、县医疗机构和体系、全县应急建设的促进作用。

思想政治教育者自身必须具备合格的理论品质，提高自身的素养，培养实事求是的认知观，克服心理效应所造成的认知偏见。与教育对象打交道，如果片面利用心理效应，就会使人们陷入认识误区，要利用实事求是的观点看问题，以实事求是与时俱进的态度来处理教育过程中出现的一些问题。克服第一印象的片面性，减少“新颖印象”的认识误区，避免定势效应的刻板印象，从而以一种实事求是的态度来对待教育对象。作为教育工作者不能高估或低估任何学生，要一切从实际出发，对于学生的客观情况客观分析，做一名让学生信服的思想政治教育工作者。当然，也要培养学生的实事求是，一切从实际出发的认知观，促进教学效果的提高。

医院的自我发展能力和技术水平也有了较明显的提升,减少了外送就医,形成了良性的医疗生态正循环。2019年,医院的业务收入增长超过了38%,手术量增加76%,住院患者增加约27%；即使受到2020年的疫情影响,住院患者数仍较2019年同期上升5.6%；手术量较同期增加20.55%；业务收入仅下降5.97%,药品比例由32.8%下降到26.8%。这一成绩受到当地党委和政府的高度表扬和称赞。

2.卫生系统培训做到全员化

将各地援藏专家、志愿者共同纳入,组成了规范化的培训队伍,提高了运行能力和培训速度,减少了运行的人力成本和经济压力,从而实现全县医疗系统全面培训的快速完成。在卫生系统的培训中,侧重于对乡村医师实行一对一教学培养,培训内容主要为实用技术训练、应急预案培训和指导等。

3.“白金十分钟自救互救”社会科普和急救文化建设取得成绩

充分组织和发挥了志愿者队员的积极性,利用各种下乡活动﹑机关单位活动﹑党建活动﹑互动交流活动等,针对不同层次的培训对象开展不同形式的“白金十分钟自救互救”培训活动。如干部和学生人群使用手把手关键技术互动教学方式,更利于培训内容的掌握和运用；针对普通藏民,利用其善歌善舞的民族特性,制作培训舞蹈、编排培训节目,利用图画宣传彩页、急救视频等使得他们在寓教于乐中更快地掌握急救应急技术技能。通过以上多种形式的科普推广把院前急救阶段前推,强化了村寨和社区干部的重点培训,构建了村寨急救互救队伍,带动了更多的民众参与,逐步形成了面对应急情况的主观能动性局面,也使得现有的“院外急救—急诊—危重病处置”正在向“社区自救互救—院外急救转运—院内救治”[9]的新三环理论发展。随着一系列“白金十分钟自救互救”社会科普和急救文化建设社会影响力的不断扩大,不少部门和村落甚至主动联系,要求对其单位内职工及村民进行急救互动培训,受到当地民众的一致好评和喜爱。

4.全县大众普及收到实际效果

群众对意外伤病自救互救的意识有了明显提高,自助互助的精神得到极大体现。在2019年4月,受过培训的当地人员在沙石多村就地实施心肺复苏,成功抢救了一名因突发心跳呼吸骤停而倒地的老者。

(二)建立了应急指挥部,打造了信息共享平台

(三)促进了自力更生思想与志愿者奉献精神的融合和发展

在项目的实施中,当地不少年轻的医务工作者努力学习应急处置技术和医疗技术,并不断的自我学习和提高,展现了优秀学习团队自力更生的思想和不断追求进步的品质。在日常培训活动中,当地活跃着“白金十分钟”志愿者团队的身影,克服冰天雪地﹑坡陡路滑﹑高原缺氧等种种困难,利用业余休息时间进村入户宣讲健康知识,监测村民身体状况,科普急救知识等,展现了优秀的志愿者奉献精神。通过帮扶,黑水县当地年轻一代的自力更生和自强不息的奋斗精神正在不断崛起,也使人们感受到了他们淳朴而坚毅的志愿者奉献精神。相信通过他们的努力,黑水地区人民的健康水平会越来越好。

四、讨论

突发公共卫生事件应急管理是指突发公共卫生事件发生前或发生后,采取相应的监测、预警、物资储备等应急准备以及现场处置等措施,及时预防引起突发公共卫生事件的潜在因素、控制已发生的突发公共卫生事件。同时,对突发公共事件实施紧急的医疗救治,以减少其对社会、政治、经济、人民群众健康和生命安全的威胁[10]。医疗扶贫是国家重大的部署,目的是为了解决贫困地区人民群众的看病就医和健康保障问题[11]。医疗扶贫中的应急管理建设是脱贫攻坚的重要组成部分,是“两不愁,三保障”的重点内容[1]。通过国家多年的结对帮扶政策,贫困地区的医疗水平有了显著提升[2-3]。

(一)贫困地区应急发展建设更应优先帮扶

贫困地区与其他发达地区的基层医疗机构医疗应急建设相比,依然存在不少困难,主要表现在医疗基础薄弱、应急反应能力弱、资源配置相对少、抗冲击能力弱,同时面对特殊地理条件和经济人文等因素的制约[11]。随着全球环境、气候的不断改变,各种自然灾害、公共卫生和社会安全事件的发生更频繁,这也给贫困地区的社会群体造成巨大的损失和痛苦,也导致了部分返贫的发生。像黑水县这种地处高原高山的革命老区,面临着地广人稀﹑交通不便、基础医疗设施落后、应急保障能力有限、专业人员匮乏等诸多困难。因此,针对当地的医疗应急能力建设和管理帮扶必须因地制宜,才能有效地提高医疗帮扶成果,提升当地民众的医疗保障水平和疾病救治能力,减少因突发卫生公共事件带来的经济和人员损失。

(二)急救全链条干预是带动应急全面建设的抓手

帮扶工作中,以“建立一个培训中心,打造一支稳定队伍,以增强社区民众自救互救为支点,以提升县医院急救能力为中心,以打造应急急救链条为重点,以通畅信息为纽带”为指导思想,开展急救应急培训工作。将多方的援建力量紧密结合起来,成立了“白金十分钟自救互救”的全国培训基地,培养了一批留得住的师资力量,完成了全县医务人员的整体培训和素养提升,使得当地医疗应急急救能力有了较大的提高,保障了救援队伍的稳定和高效。在帮扶下,黑水县按照实际情况成立了应急指挥部,通过各种信息平台,如微信群、专家库等,确保信息畅通透明,有效地协调配置各方资源和力量,以保障对应急事件的复合处理能力。

1.急救全链条的完善加强了作为区域急救中心和医疗中心的县医院的医疗技术能力和应急反应能力的提升

以全链条建设为抓手,主要侧重于对当地医疗骨干的培训,注重加强对常见疾病﹑创伤﹑危重症等的救治能力提升,对急诊和骨科等重点学科建设和人员培养,以及对重症医学科的建立与发展,达到常见疾病诊治不出县、危重症能处理的医疗帮扶成果。

2.社区是有效应对突发事件基础,急救全链条利于对这一最及时、最有效的救助灾民和抢救生命力量的利用

将急救阵地前移到社区,把激发社区和家庭处置应急卫生事件的能力和院前自救互救的培训作为重点,既能弥补院外急救转运较长等待时间的短板,又能运用“白金十分钟自救互救”方案避免浪费“白金时间窗”[13],最终提高抢救成功率和降低人员财产损失。在实践中,形成以家委会和行政村为基础的管理单元,加强以乡村医师和村干部为骨干的系统培训,从而充分发挥群众的作用,扩展应急人员储备,改进和提升了社区和新农村治理建设。

3.急救全链条激发了志愿精神,使其在贫困地区开花结果,形成战胜困难的新力量

扶贫医疗队员除完成好院内本职工作外,还牺牲休息时间,积极投入到“白金十分钟”急救建设的公益活动中。活动中也出现过扶贫医疗专家突发脑血管意外,当地人民全力抢救的动人故事。志愿者们不怕疲劳、不怕疾病、不怕牺牲的精神,也与当地人民建立起了水乳交融的鱼水情。这份深厚的情谊会聚成互相鼓励、互相支持、共同战胜贫困、建设家乡的新力量,成为这一系统工作的精神文明成果。

(三)存在的不足

“急救全链条发展模式促进医疗扶贫应急建设工作”的帮扶实践方案能在黑水全县得以较好地实践发展推进,关键在于当地各级领导对扶贫专家和其专业与智慧的认可和支持。但此方案也存在不足:如实际应用与实践的时间尚短,还需要当地医疗系统长期的坚持和发展,同时也需要对口单位连续的帮扶和支持；急救全链条的从无到有的建立需要当地政府更大的支持和帮助,也需要在时间﹑人员和物质等方面的不断投入；急救全链条的完善还需要更密切地与大众接触互动,调动起人民自身的热情和力量,才能扩展受益民众的群体,才能从而更好、更广地提升全县应急急救水平。

同样的帮扶方案应用在其他贫困县时,也可能存在理解和推进上的明显差距。原因在于对应急建设实质的认识,对跨单位、跨专业、跨行业、跨领域的原始动力和领导能力的整合,以及对卫生应急突发事件综合挑战的把控能力等都存在地区性和个性化差异。因此,这是一项艰巨的行业创新和社会改进。但我们坚信,对医疗创新发展的投入一定是事半功倍的,是能更好地服务于人民的,是有意义的,是值得帮扶团队牺牲和奉献的。

五、展望

扶贫工作是社会治理综合进步的体现,我们需要给予被帮扶者的不仅是物质上的支持和帮助,更需要探索出适宜于当地管理模式的新理论、新思想、新模式、新方法[14]。结合当地实际,输出新理念、共同探索新方法和新机制的过程同样有利于培养当地干部骨干解决问题的自我创造力；有利于激发群众的参与积极性；有利于探索适宜于当地实际情况的新模式、新方法；有利于继承和发扬当地作为革命老区的“红色”传统,让勇于奉献的志愿者思想和精神得到发展和升华。该项目的成功实践,也更有利于持续性地发掘和培养医疗卫生应急救援“继承人”,建立高效的政府运行机制,以及提升当地面对危机的应急应变能力。

借助政府主导﹑医疗主办﹑志愿公益服务的“专业—志愿—公益”形式[14],始终把人民的利益放到中心,通过系统策划和部署的急救全链条干预模式进行医疗扶贫,促进了当地医疗应急体系的建设[12-14]。该帮扶模式可快速整合当地已有的体制方案,在现有的三级诊疗系统基础上,建设创新应急反应链条,提升贫困地区民众自救互救能力和应对意外应急速度,减少意外伤病死亡和致残率,从而减少因伤病造成的部分返贫,最终达到助力于当地医疗脱贫工作的目的[14]。但这个帮扶模式还需要进一步的实践、探索和完善,才可能成为国家综合扶贫机制(国家扶贫、东西部对口扶贫、省级扶贫、市级扶贫等)中的基本项目[12-14]。