团体接纳与承诺疗法在维持性血液透析患者反刍性沉思中的应用

2020-06-24唐醒醒董彩梅殷倩

现代临床护理 2020年3期

唐醒醒，董彩梅，殷倩

（1 湖南师范大学医学院，湖南醴陵，410081，2 湖南师范大学附属湘东医院，湖南醴陵，412200）

目前，维持性血液透析是终末期肾脏疾病患者首选治疗方法［1-2］。接受维持性血液透析治疗的患者生存率显著提高［3］，同时，由于血液透析具有长期性、连续性的治疗特点，营养不良、动静脉内瘘等生理并发症给患者造成不同程度的心理负担，如焦虑抑郁、情绪失常等［4］。研究显示，维持性血液透析患者更容易存在心理障碍问题［5］，导致患者治疗依从性降低［6］，不利于疾病控制。研究表明［7］，部分患者经历重大疾病创伤时期，在感知心理痛苦、抑郁等不良情绪作用的同时，通过疾病的反复思考，也会产生重新审视疾病从而获得心理调节的能力，产生积极心理的认知过程为反刍性沉思［8］。接纳与承诺疗法［9］是一种以关系框架理论为基础、最新一代的认知疗法，包括正念、接纳、认知解离、以己为景、承诺行动、明确价值六大核心的治疗模型，指导患者接纳疾病、正面对待疾病感受，避免经验性回避应对方式，改善患者身心健康。目前，已有接纳与承诺疗法研究主要应用于在校学生、慢性病抑郁、焦虑患者等［10-13］，主要干预模式为一对一个体干预，但团体干预模式研究较少。因此，本研究探讨团体接纳与承诺疗法对维持性血液透析患者的作用，旨在降低经验性回避的应对方式，提升其反刍性沉思水平，进而提高治疗效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年2月—7月在本院行维持性血液透析的138例患者作为研究对象，将2019年2月—4月入院的68例患者设为对照组，将2019年5月—7月入院的70例患者设为观察组。对照组男35例，女33例；年龄30～74 岁，平均（56.44±7.55）岁。婚姻状况：未婚2例，已婚61例，离异5例。文化程度：初中及以下35例，高中（中专）25例，本科及以上8例。宗教信仰：有2例，无66例。在职8例，无工作60例。居住地：城市5例，城镇11例，农村52例。病程6～101 个月，平均（52.68±18.38）个月。观察组男37例，女33例；年龄28～73岁，平均（56.36±7.89）岁。婚姻状况：未婚4例，已婚65例，离异1例。文化程度：初中及以下34例，高中（中专）27例，本科及以上9例。宗教信仰：有1例，无69例。从事工作6例，无工作64例。居住地：市区7例，城镇12例，农村51例。病程7～99个月，平均（52.42±18.22）个月。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：行维持性血液透析时间＞3 个月；意识清楚，有自行填写问卷的能力；年龄＞18 岁；知情同意。排除标准：严重合并症或并发症患者，如急慢性感染、心力衰竭和恶性肿瘤等；意识障碍不能配合完成调查者。

1.3 方法

1.3.1 对照组对照组患者给予常规护理宣教，包括基本的饮食指导、疾病相关知识、血液透析的注意事项、危险因素及可能出现的并发症、动静脉瘘的自我管理等一般护理知识。

1.3.2 观察组干预前根据患者的问卷调查结果，由接纳与承诺疗法研究小组成员分析患者经验性回避及反刍性沉思情况，基于接纳与承诺疗法理论基础，以接纳、认知解离、以己为景、关注当下、明确价值、承诺行动六大要素为核心［14］，制订具体的团体干预方案。

1.3.2.1 成立研究小组以及成员培训由护理部主任在内的8 名护理成员组成。护理部主任担任总指挥，血液净化中心护士长及肾内科护士长为组长，分别在该2 个科室选拔2 名护理人员为小组成员（选拔要求为对血液透析及肾病相关知识掌握丰富、本科学历、性格外向、人文关怀能力强，取得心理咨询师证书者优先考虑，自愿参加原则等）以及1 名护理研究生构成。由接纳与承诺疗法专业心理咨询师对护理部主任、护士长及护理研究生进行有目的的培训，完成培训通过考核后由护理研究生向科室护理成员进行要点式培训并要求其通过各项考核。

1.3.2.2 具体干预方案的内容具体干预方案见表1。

1.3.2.3 干预时间与地点干预方式为团体干预，干预总时间14 周，每2 周1 次，共干预7 次，每次45～55min。干预地点为血液透析示教室。

1.4 评价指标

1.4.1 反刍性沉思水平采用董超群等［15］汉化编制的简体中文版事件相关反刍性沉思量表评价患者患病后反刍性沉思水平。该量表包括侵入性反刍性沉思、目的性反刍性沉思2 个维度，每个维度10 个条目，共20 个条目。采用Likert 4 级评分法，从“从来没有过这种想法”～“经常出现这种想法”分别计0～3 分，总分为条目得分相加，总分0～60分，侵入性反刍沉思得分越低，目的性反刍性沉思得分越高，表示患者进行反刍性沉思的频率越高。该量表的两个维度Cronbach’s α 系数分别为0.940、0.880，具有较好的信效度。

表1 团体接纳与承诺疗法具体干预方案

1.4.2 经验性回避水平采用曹静等［16］汉化的接纳与行动问卷第二版（acceptance and action questionnaire-Ⅱ，AAQ-Ⅱ）评估患者的经验性回避水平。该问卷共7 个条目，包括“痛苦的经历使我难以过上理想的生活”“某些感受让我感到害怕”“我担心控制不了自己的忧虑和感受”“痛苦的记忆破坏了我愉快的生活”“情绪扰乱了我的生活”“大多数人似乎比我更能应对生活”“瞻前顾后阻碍了我的成功”，采用Likert 7 点计分法，“从未”到“总是”计1～7分，总分7～49 分，总分越高，表明血透患者经验性回避水平越高。该量表的内部一致性Cronbach’s α系数为0．880，重测信度为0．800，信效度良好。

1.5 调查方法

所有患者在接受干预前后均填写上述问卷，填写前由研究者进行统一解释，统一指导语。

1.6 统计学方法

数据应用SPSS 22.0 统计软件进行统计学分析。计数资料采用频数描述，组间比较采用χ2检验；计量资料呈正态分布，采用均数±标准差表示，时间比较采用独立样本t 检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 干预前后两组患者反刍性沉思水平比较

干预前后两组患者反刍性沉思水平比较见表2。由表2可见，干预前两组患者的反刍性沉思水平各维度及总分比较，差异无统计学意义（均P＞0.05）；干预后观察组维持性血液透析患者的反刍性沉思水平总分及目的性反刍性沉思维度得分均高于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05），侵入性反刍性沉思维度得分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.001）。

表2 干预前后两组患者反刍性沉思水平比较（分，±S）

时间干预前干预后组别观察组对照组t P观察组对照组t P n 70 68 70 68侵入性反刍性沉思12.70±2.70 13.34±3.19-1.269 0.206 7.73±2.41 9.82±2.49-5.024＜0.001目的性反刍性沉思15.70±2.67 16.09±2.74-0.843 0.401 22.01±2.57 18.57±3.24 6.897＜0.001反刍性沉思总分28.40±3.37 29.43±3.72-1.699 0.092 29.74±3.45 28.40±3.75 2.194 0.030

2.2 干预前后两组患者经验性回避水平比较

干预前后两组患者维持性血液透析患者经验性回避水平比较见表3。由表3可见，干预前两组患者经验性回避总分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），干预后观察组患者经验性回避得总分低于对照组，两组比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

表3 干预前后维持性血液透析患者经验性回避水平得分比较（分，±S）

时间干预前组别观察组对照组n 70 68 t P干预后观察组对照组70 68 t P经验性回避总分29.09±4.21 28.28±4.08 1.142 0.256 25.89±4.33 27.63±3.96-2.471 0.015

3 讨论

3.1 团体接纳与承诺疗法改善维持性血液透析患者的反刍性沉思水平的效果分析

本研究显示，干预后观察组患者的反刍性沉思总分较对照组高，两组比较，差异具有统计学意义（均P＜0.05），说明团体接纳与承诺疗法可有效提高维持性血液透析患者的反刍性沉思频率，并使之趋向积极性反刍。分析原因如下：①侵入性反刍水平降低代表维持性血液透析患者以消极、悲观的情绪方式应对疾病，对疾病的接纳程度及应对能力欠缺。由于疾病透析龄长并具有周期性等特点，患者接受团体接纳与承诺疗法干预模式时，由于普同性［17］心理可促进病友间进行最真实、具体的交流，帮助患者重拾社交快乐，将之前对待疾病的消极、自卑感转变为帮助、了解、关心病友，充分发挥同伴教育的优势；接纳与承诺疗法可通过疾病心理进程帮助患者接纳、适应疾病的变化过程，找到与疾病共同相处的平衡点，克服疾病恐惧，消除负面情绪作用，降低患者侵入性反刍水平。②目的性反刍水平增高代表维持性血液透析患者通过反复思考，自主接受、积极适应疾病认知过程，有利于积极心理应对疾病趋势。观察组患者通过团体干预治疗过程，可清晰了解并感受自身及病友的情绪变化特点，同时在接纳与承诺疗法的理论模型基础上，患者可从深层次、多角度审视分析自身及病友情绪变化过程，实现相互鼓励，持续进行正念练习、自我突破，引导消极性反刍转变为积极性反刍，有效调节情绪及心理健康水平；同时团体干预可以帮助病友树立信心，找到自身价值，促进目的性反刍水平增高，共同提高治疗疾病的依从性。

3.2 团体接纳与承诺疗法可降低维持性血液透析患者经验性回避水平的效果分析

本研究显示，观察组患者经验性回避得分低于对照组（P＜0.05），表明团体接纳与承诺疗法可降低患者经验性回避水平，帮助患者积极正面应对疾病。这与弓儒芳等［18］的研究结果一致。经验性回避是患者面对疾病的普遍思维应对，疾病恐惧感、不确定感及接受难度促使患者刻意控制对疾病的谈论、回忆等，使之无法排解疾病引起的痛苦记忆，从而导致慢性恐惧、不愿提及等典型经验性回避的发生。团体接纳与承诺疗法改善患者经验性回避的原因分析可能为：①正念和接纳：维持性血液透析患者具有终身透析特点，由于周期性治疗导致被动回忆疾病等原因，经验性回避行为不利于患者情绪管理能力的建立，团体干预模式通过组织同期透析病友交流会的方式可降低患者心理防线，通过接纳与承诺疗法的理论指导，使患者更容易正面接纳并互相分享疾病造成的痛苦感受，提升心理灵活性。②认知解离：接纳与承诺疗法指导患者以第三者的角度客观看待疾病带来的焦虑等情绪，利用团体辅导的优势从根源了解自身及病友对待疾病态度变化过程，帮助自身及病友获得良好的应对疾病情绪变化的能力。③以己为景、承诺行动：利用团体干预指导患者思考在该阶段对于自己而言重要的事情并组织团体分享，调动患者积极性，使之有规划地实施完成，培养患者自信心锻炼，增加对疾病抵抗力。④明确价值：患者通过对自己人生的重新审视，明确目标方向并积极生存，同时病友与家属的督促鼓励可帮助培养健康促进生活方式，可帮助控制疾病及并发症的发生，帮助提升心理健康状况，积极应对疾病发展。分析原因可能为：接纳与承诺疗法主要针对患者对待疾病的心理问题，分阶段有目的地进行团体干预治疗。研究证明［19］，支持性心理健康有助于控制疾病发展，接纳与承诺疗法主要针对患者六大病理性心理设计治疗方案，持续长效提升患者心理灵活度；团体接纳与承诺疗法帮助指导患者冷静理性思考疾病作用于自身的意义，并通过自我对话、病友协助等方式将思维趋向积极性，增加反刍性沉思频率，并倾向于目的性反刍性沉思。