心力衰竭超滤治疗并发症观察及护理

文 杰，刘诗琦，李艳玲

（1.2.中国中医科学院西苑医院心血管监护病房，北京 100091； *.中国中医科学院西苑医院临床药理，北京 100091）

心力衰竭是任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征[1]。4年死亡率达40%，严重心力衰竭1年死亡率高达50%。90%的急性失代偿心力衰竭是因容量超负荷所致[2]。充分缓解液体负荷是治疗的首要目标。利尿剂是目前纠正容量负荷过重、缓解充血症状最常用的药物。利尿效果不佳、利尿剂抵抗、电解质紊乱、神经内分泌系统激活以及与利尿剂相关的致残或死亡等一直是利尿剂应用时面对的挑战[3-4]。超滤被推荐用于顽固性心力衰竭及利尿剂抵抗者。通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，通过等渗除水，减少机体组织中过多的水，降低心脏负荷，从而纠正心功能，并使其重新恢复对利尿剂的反应[7]。心衰超滤治疗过程中容易出现超滤管路堵塞、低血压、出血、感染及肌肉痉挛等并发症，规范化护理是操作顺利进行的重要保障。本研究改进护理方式观察对100例失代偿心衰患者超滤治疗的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年1月—2018年12月在我院CCU住院的心衰超滤治疗患者100例，其中男69例，女31例；年龄40岁～76岁，冠心病32例，高血压25例，瓣膜性心脏病38例，扩张性心肌病5例。以上患者均以慢性心功能不全急性加重入院治疗，给予常规抗心衰药物治疗体液负合缓解不佳。

1.2 方法

使用FQ-16心超滤脱水装置（北京哈特凯尔医疗科技有限公司）进行治疗，滤器选用美国Minitech公司生HemocorHPH400。选用8F双腔管通过股静脉建立体外循环通路，1%肝素盐水充分预冲管路和滤器后（大于30分钟）连接患者。低分子肝素钠抗凝，75-100iu/kg。治疗开始前30分钟静脉给药，以后每6小时追加首剂量的半量。年龄大于70岁、肾功能异常者剂量酌情减少。主管医生根据患者钠水潴留情况设定治疗参数及治疗时间。

2 并发症观察及护理

2.1 超滤管路堵塞

主要与预冲不充分、空气未排净、报警处理不及时有关，预冲目的在于排净管路及滤器中的空气、充分湿化滤器、清除管路及滤器中残余的颗粒。预冲方式为先用生理盐水500ml冲洗管路及滤器，待达到机器要求的大于预冲量60ml即可转为治疗模式，再使用1%肝素盐水封闭循环，充分浸泡管路及滤器30分钟以上，在预冲过程中要充分排除管路及滤器中的空气，特别是滤器中的空气，比较隐匿，要不断变换滤器的方向及轻轻敲打滤器以促进空气排出，看到无气泡从滤器中排出即可。大于30分钟的预冲可以让滤器表面附着更多的肝素，对于防止早期凝血有较为重要的作用。由于血管通路不畅，不能达到设置流速要求发生报警时，要在30s内处理。和医生共同参与中心静脉置管过程，做到在管路最通常位置固定。减少由于管路位置不畅造成的流速不达标引起的报警。维护置管是减少因管路不畅报警的可行性做法。严禁在此管路输注液体。

2.2 低血压

超滤治疗中收缩压下降＞20mmHg或收缩压＜90mmHg或平均动脉压降低＞10mmHg，同时伴有头晕、出汗、倦怠等症状，特别是合并低蛋白血症的患者，发生低血压的风险会大大增加。提高血浆再充盈率(PRR)，保持超滤速度和PRR的动态平衡可防止低血容量的发生。可降低超滤速度，补充血浆或白蛋白。对于基础血压较低的患者，低血压症状不是很显著，外周末梢循环好，四肢温暖者可微量泵入小剂量多巴胺，维持收缩压＞90mmHg。既保证了治疗的继续又能增加肾动脉血流。但要做到严密监测生命体征，为此我们设计了适用于超滤治疗的观察表（见表1）。治疗开始第1小时每15min记录一次，1小时后，血流动力学稳定，每小时记录一次，有病情变化随时记录。

2.3 出血

口鼻腔及皮肤黏膜有出血及瘀斑现象，瓣膜病合并房颤口服华法林的患者及机械瓣置换后需终身华法林抗凝的临床患者更易出现出血现象。检测患者凝血指标，对于凝血酶原时间比值（INR）大于5的患者，采用治疗过程不抗凝的方式，而是以充分预充保证治疗顺利进行，对于预充管路中的肝素液在连接患者时采用先连接出血端，运转机器，待回血端肝素液近乎排尽时再连接回血端，尽可能的减少肝素进入体内的量。对于INR在3-5之间的患者，抗凝剂量减半。INR在2-3时常规抗凝。

2.4 感染

随着中心静脉置管（CVC）护理的日益进步，临床出现导管相关感染已不多见。而在安装管路时不注意清洁操作及无菌操作，往往在某个环节将管路污染，造成患者全身感染。因此熟悉仪器性能、熟练掌握操作流程、注意清洁操作和无菌操作原则是预防管路污染的保障。

2.5 肌肉痉挛

超滤过程中，由于短时间内快速大量脱水，导致血管内循环血液量骤减引发灌注不足，出现肌肉组织缺氧缺血等症状；部分患者会出现肌肉痉挛，以小腿肌肉最为多见。给予降低脱水速度、保暖、静点左卡尼丁以改善骨骼肌细胞缺氧，增强细胞膜的稳定性，从而改善肌肉痉挛症状。

2.6 低钠血症

由于长期使用利尿剂、低盐饮食、消化道瘀血食欲减退，慢性心力衰竭患者常出现低钠血症。补钠会进一步增加液体负荷的风险，超滤脱水治疗可以消除补钠引起液体负荷。治疗前、中、后密切监测电解质，避免电解质紊乱，特别是高钠血症。

3 讨 论

“心力衰竭超滤治疗建议”明确了治疗过程安全，具有良好的临床应用价值[8]但对护士的操作技能及病情观察有较高的要求。总结100例心衰超滤治疗患者的护理过程，未发生超滤管路堵塞、低血压、出血、感染等相关并发症。患者水肿减轻、呼吸困难缓解，部分患者达到干体重。提示重视预冲的充分性、保证合理的置管位置、密切观察低血压、出血、肌肉痉挛、低钠血症并及时正确处理、全程预防感染等护理措施能显著降低并发症的发生。