活检和宫颈锥切术病理结果比较的meta分析

赵书君，任红艳，李红雨，李琳琳，樊素珍

(郑州大学第三附属医院 妇科，河南 郑州 450052)

近年来，临床上宫颈病变的发病率日益增高，与不断发展的宫颈癌筛查方法有一定关系。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是一种癌前病变。低级别病变称为CINⅠ，高级别病变称为CINⅡ或CINⅢ(统称为CINⅡ+)[1]，高级别病变为癌前病变，预防宫颈癌的关键是早期发现宫颈癌前病变。在诊断宫颈病变的过程中，阴道镜引导下的宫颈活组织检查是必不可少的。通过活检获得组织学结果是宫颈病变后续处理的基础。然而，阴道镜引导下的宫颈活组织检查的准确性有限[2]，过高估计可能导致过度治疗。另一方面，低估可能会产生更严重的影响。在观察期间，一些未被发现的高级别病变可能最终发展为浸润性宫颈癌。本研究检索了国内外关于阴道镜引导下宫颈活组织检查准确性的相关研究文献，进行了系统评价和meta分析，以评估阴道镜引导下宫颈活组织检查的准确性，研究影响其准确性的因素。

1 资料与方法

1.1 研究对象手工检索中文和英文数据库，包括PubMed、Medline、Ovid、Cochrane、中国知网、中国生物医学文献数据库、万方、EMBASS等，查找报告阴道镜下宫颈活组织检查准确性的相关研究，同时检索纳入文献的相关参考文献。中文检索词：宫颈活检，阴道镜，宫颈上皮内瘤变，准确性。英文检索词：colposcopy，biopsy，cervical intraepithelial neoplasia。检索式：1#colposcopy；2#biopsy；3#cervical intraepithelial neoplasia；4#宫颈活检；5#阴道镜；6#宫颈上皮内瘤变；7#准确性；8#=1#and 2#；9#=2#and 3#；10#=4#and 5#and 6#and 7#。

1.2 选取标准

1.2.1纳入标准 纳入1998年1月1日至2020年1月30日公开发表的报告阴道镜下宫颈活检准确性的中英文文献：(1)研究设计方案明确；(2)语种限于中文和英文；(3)研究设计合理；(4)可直接获得或间接计算出宫颈锥切术后病理与术前阴道镜下活检病理符合率或病理结果升级率的相关数据。

1.2.2排除标准 (1)综述；(2)病例报道；(3)系统评价；(4)重复发表的文献。

1.3 文献筛选和质量评价2名研究人员先独立检索、筛选文献及提取数据，当结论不统一时综合集体的意见。按照预先设计的表格录入所提取到的数据。采用如下评分系统评估文献质量，每条标准1分，共5个条目。(1)有明确的宫颈病变诊断标准；(2)是否所有入选的病例都符合预先规定的纳入标准；(3)使用随机的方法选取研究样本；(4)所研究的问题或研究目的明确；(5)抽取的样本能代表相应的整体人群。高质量文献定义为总分≥4分的文献。

1.4 统计学方法采用Stata 12.0统计软件计算合并的率和95% CI，并完成森林图的绘制。纳入研究的异质性使用I2来评价，若异质性较大(I2>50%)，则合并分析时选用随机效应模型，若异质性较小，则使用固定效应模型。发表偏倚的检验使用Egger法，以0.05为检验水准，P<0.05为差异有统计学意义。敏感性分析的检验方法为排除任意一篇文献后合并效应值的变化大小。

2 结果

2.1 纳入文献的质量评价及基本特征检索中文和英文数据库后共选出560篇文献。根据纳入与排除标准，通过阅读文献的题目、摘要和正文后共纳入了18篇[3-20]与阴道镜下宫颈活检准确性有关的研究用于meta分析，其中包括3篇英文文献和15篇中文文献，文献筛选流程及结果见图1。18篇文献的质量评价结果均为4分。文献的基本特征见表1。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入文献宫颈活组织检查结果与锥切术病理结果的符合率

2.2 宫颈锥切术后病理与术前阴道镜下活检病理总体符合率的meta分析共有15篇文献报告了宫颈锥切术后病理与活检病理的总体符合率。经异质性检验，各研究间存在较大异质性(I2=91.5%)，因此，meta分析采用随机效应模型。合并效应量的结果显示，总体符合率合并效应值为71%，95% CI：0.66～0.76。见图2。敏感性分析的结果表明，单个研究对结果的影响很小，说明本次meta分析的结果可靠。见图3。

图2 宫颈锥切术后病理与术前阴道镜下活检病理总体符合率的meta分析

图3 宫颈锥切术后病理与术前阴道镜下活检病理总体符合率的敏感性分析

2.3 CINⅠ符合率共有13篇文献报告了CINⅠ符合率。经异质性检验，各研究间存在较大异质性(I2=91.5%)，因此，采用随机效应模型的meta分析。合并效应量的结果显示，CINⅠ符合率合并效应值为61%，95% CI：0.51～0.72。见图4。敏感性分析的结果显示，每个研究均未对结果产生巨大影响，表明本次meta分析的结果可靠。见图5。

图4 CINⅠ符合率的meta分析

图5 CINⅠ符合率的敏感性分析

2.4 CINⅡ、Ⅲ符合率共有14篇文献报告了CINⅡ、Ⅲ符合率。经异质性检验，各研究间存在较大异质性(I2=81.0%)，因此，采用随机效应模型的meta分析。合并效应量的结果显示，CINⅡ、Ⅲ符合率合并效应值为76%，95% CI：0.72～0.80。见图6。敏感性分析结果显示，不存在任何1项研究对结果产生较大影响，表明本次meta分析的结果可靠。见图7。

图6 CINⅡ、Ⅲ符合率的meta分析

图7 CINⅡ、Ⅲ符合率的敏感性分析

2.5 宫颈锥切术后病理升级率的meta分析共有16篇文献报告了宫颈锥切术后病理升级率。经异质性检验，各研究间存在较大异质性(I2=87.4%)，因此，采用随机效应模型的meta分析。合并效应量的结果显示，宫颈锥切术后病理升级率为14%，95% CI：0.11～0.17。见图8。再进行敏感性分析，敏感性分析结果显示，不存在任何1项研究对结果产生较大影响，表明本次meta分析的结果可靠。见图9。

图8 病理升级率的meta分析

图9 病理升级率的敏感性分析

2.6 发表偏倚评价总体符合率的Egger检验：t=-1.500，P=0.157>0.05。CINⅠ符合率的Egger检验：t=-1.830，P=0.095>0.05。CINⅡ、Ⅲ符合率的Egger检验：t=-1.600，P=0.136>0.05。这提示以上3项研究均无明显发表偏倚。而宫颈锥形切除术后的病理结果升级率的Egger检验：t=3.290，P=0.005<0.05，提示病理升级率这项研究存在发表偏倚。

3 讨论

meta分析是对研究同一问题的多个相似研究结果进行系统分析、定量综合的一种研究方法，是将这些研究的数据综合在一起，运用统计学方法进行定量分析，一方面增加了研究的样本量，另一方面，在一定程度上提高了研究质量，使研究结果的说服力得以提升。

本研究收集了国内外1998年1月1日至2020年1月30日发表的18篇有关研究阴道镜下宫颈活检准确性的文献资料。纳入的文献显示，宫颈锥切术后病理与术前阴道镜下活检病理总体符合率为45%～86%，CINⅠ符合率为19%～88%，CINⅡ、Ⅲ符合率为56%～88%，宫颈锥切术后病理升级率为6%～31%。对以上文献进行汇总分析，结果显示，宫颈锥切术后病理与术前阴道镜下活检病理报告总体符合率为71%(0.66，0.76)，CINⅠ符合率为61%(0.51，0.72)，CINⅡ、Ⅲ符合率合为76%(0.72，0.80)，病理升级率为14%(0.11，0.17)。研究结果表明，CINⅡ、Ⅲ符合率高于CINⅠ符合率。

预防宫颈癌的关键是早期发现和诊断宫颈癌前病变。阴道镜检查可以发现可疑病变。阴道镜引导下活检是诊断高度鳞状上皮内病变(high-grade squamous intraepithelial lesions，HSILs)的关键。若宫颈活检结果是高级别病变，应进行宫颈消融或锥切术。宫颈锥切术有手术风险和并发症。然而，阴道镜检查有时并不完全代表整个宫颈的真实情况。阴道镜引导下宫颈活检术在鉴别严重病变区域的准确性方面一直存在争议。

导致阴道镜下宫颈活组织检查与宫颈锥切术病理结果不一致的原因可能为：年龄(≥50 岁)、绝经后状态和阴道镜下3型转化区。阴道镜检查结果不满意的原因可能是绝经后女性宫颈转化区常退缩至宫颈管内，因此，阴道镜取活组织检查时很可能未取到病变的最严重区域，最终导致漏诊。此外，宫颈活检数和锥切的锥底宽度也与宫颈活检的准确性相关。在阴道镜检查阴性的患者中，随机的宫颈活检也有助于发现HSILs[21-22]。影响阴道镜下活组织检查结果准确性的其他原因包括阴道镜检查时条件不充分，如炎症或出血可能导致CIN的误诊，以及无法用活检钳从异常病变处获取活检。阴道分娩次数和人乳头瘤病毒类型也可能影响病理结果。阴道镜下宫颈活组织检查在诊断CIN中价值较高，但仍需配合其他诊断方式以提升诊断准确率。宫颈锥切术可以更加准确地切除病变，避免过度治疗和诊治不足。