《黄帝内经》关刺结合手法治疗髂胫束综合征临床观察∗

蔡焕昭 苏维维 颜智权 老锦雄

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广东省佛山市中医院，广东 佛山 528000）

髂胫束综合征（ITBS）又称“髂胫束摩擦综合征”，在1975年由Rennel首次报道[1]，是指由于错误训练过度、长短腿、膝内翻、膝外翻、扁平足、弓形足、髋外展肌群薄弱等各种原因造成髂胫束（ITB）及其周围组织结构充血水肿、无菌性炎症引发的临床综合征[2]。症见膝外侧局限性疼痛、肿胀、活动受限，膝关节屈曲30°时疼痛最为剧烈，临床根据特征性病史及体格检查即可确诊。本病俗称“跑步膝”，好发于跑步爱好者、骑手等膝关节反复快速屈曲伸展，导致ITB在股骨外侧髁部位反复摩擦的群体，该疾病占所有跑步相关损伤的1.6%～12%，在常见运动损伤中高居第二[3]。目前关于本病的诊治缺乏统一标准，临床研究较少，为探索《黄帝内经》关刺结合手法治疗ITBS的疗效，并为临床诊治ITBS提供行之有效的疗法以及充分的循证医学证据，本研究采用《黄帝内经》关刺结合手法治疗ITBS。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准：有明确长期跑步、骑行、上下深蹲的体力劳动者等劳累史；股骨外侧髁局限性疼痛，屈膝30°疼痛最为剧烈；体格检查见股骨外侧髁压痛（+），Noble压迫试验（+），Ober′s试验（+）；髂胫束、阔筋膜张肌沿线压痛，触诊见条索样硬节[4-5]。2）纳入标准：符合以上诊断标准；年龄18～65周岁；近1周未采取其他措施治疗；经医院伦理委员会批准且自愿签署知情同意书。3）排除标准：除外髌骨软化症、外侧副韧带损伤、外侧半月板损伤、类风湿关节炎等疾病者；合并严重心脑血管、认知功能障碍等疾病者；孕妇及哺乳期妇女者；治疗局部皮肤溃疡、感染者；对安尔碘、药物等相关物品过敏或对乙酰氨基酚片禁忌证者；正在参加其他临床试验者。4）剔除标准：治疗过程中出现严重不良事件或其他病情变化，无法继续完成试验者；未能完成疗程，或中途要求退出试验者；依从性差，未按要求严格执行治疗方案、填写资料的试验者。

1.2 临床资料 选取2017年12月至2019年6月佛山市中医院骨伤科及针灸科门诊确诊ITBS患者66例，按随机数字表法均分为对照组与观察组各33例。对照组男性18例，女性15例；平均年龄（33.21±8.61）岁；平均病程（47.67±9.32）d。观察组男性19例，女性14例；平均年龄（35.12±6.63）岁；平均病程（52.09±11.61）d。两组性别、年龄、病程等资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组给予对乙酰氨基酚片（国药集团广东环球制药有限公司生产，国药准字H44023356，规格0.5 g）口服，每次0.5 g，每日2次，5 d为1疗程；嘱患者适当休息，停止跑步、骑行等剧烈运动。2）观察组在对照组基础上，加用《黄帝内经》关刺结合手法治疗。（1）取穴：“病在筋，调之筋”，以痛为腧，取阿是穴或“经筋结点”为主。（2）定位：参照《中国经筋学》[6]，用指腹对患膝外侧髂胫束、阔筋膜张肌沿线进行按压、滑推触诊探查，明确经筋走行、分布、层次、张力，找出阿是穴及条索状、圆形、梭形、硬结等“经筋结点”，每次取4～6处疼痛最剧烈的阿是穴及“经筋结点”。（3）操作：嘱患者排空小便，健侧卧位，双膝间垫枕，下肢自然伸直，暴露患膝皮肤，常规局部消毒，选用0.30 mm×40 mm的一次性无菌针灸针直刺，针下沉紧得气后退至浅层，向上、下、左、右斜刺提插，患者产生酸胀感后留针20 min。（4）理筋手法[7]治疗：患者仰卧，膝下垫枕，医者立于患侧，沿肌肉纤维自上而下施以柔和渗透的按揉拿捏，放松髂胫束、股四头肌、股二头肌、胫前肌，理顺周围组织，持续5～10 min；医者一手抓握踝关节，另一手扶握膝关节，拇指按压股骨外侧髁的阿是穴或“经筋结点”，调整方向及力度，以患者耐受为度，嘱患者放松患肢，拇指保持按压力度不变，被动屈髋屈膝运动，重复5次。每日1次，5 d为1个疗程。

1.4 观察指标 1）美国膝关节外科学会膝关节评分（KSS）[8]：对患者膝关节的疼痛、肿胀、下蹲、爬楼梯、跛行、稳定性、支撑、交锁8项功能指标进行评分，各指标分值相加得到总评分，满分100分，总评分越高，膝关节功能越好。2）疼痛视觉模拟评分（VAS）[9]：用0～10共11个数字表示疼痛程度，0表示无痛，10表示剧烈疼痛，患者根据自身疼痛情况挑选1个数字代表疼痛程度。

1.5 疗效评定 参照《中医病证诊断疗效标准》[10]进行疗效评定。痊愈：股骨外侧髁、屈伸膝关节疼痛消失，Noble压迫试验（-），Ober′s试验（-）。有效：股骨外侧髁、屈伸膝关节疼痛缓解，Noble压迫试验（+/-），Ober′s试验（+/-）。无效：症状及体征无改善。有效率=（痊愈例数+有效例数）/总例数×100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS21.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较用独立样本t检验，组内自身前后比较采用配对样本t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。不服从正态分布时采用秩和检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后KSS、VAS评分比较 见表1。两组治疗后KSS评分较治疗前升高，而VAS评分较治疗前降低（均P＜0.05），且治疗后观察组KSS评分高于对照组，VAS评分低于对照组（均P＜0.05）。

表1 两组治疗前后KSS评分及VAS评分比较（分，±s）

表1 两组治疗前后KSS评分及VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 时 间KSS评分VAS评分观察组（n=33）对照组（n=33）治疗前治疗后治疗前治疗后65.85±3.98 84.61±6.69*△63.91±5.36 79.94±6.80*6.24±1.12 1.18±0.58*△5.88±1.22 2.94±1.50*

2.2 两组临床疗效比较 见表2。观察组总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表2 两组临床疗效比较（n）

3 讨论

现代解剖学证实，ITB由坚韧而致密的厚带状纤维结缔组织构成，起自髂前上棘外侧缘，分内外两层，内层较厚，纤维纵行排列，外层较薄，纤维环形排列，两层逐渐汇合成上宽下窄的腱性结构，其间包裹阔筋膜张肌，二者紧密结合，难以分离，沿大腿外侧向远端延伸，跨越股骨外侧髁，行至髌骨上缘时，ITB纤维呈鸦爪束带状抵于髌骨、髌韧带、胫骨外侧结节，最终止于胫骨外侧髁、腓骨头、膝关节囊。各束紧密附着于骨膜上，具有强大的固定与抗拉力作用，在维持膝关节外侧动力与静力稳定、限制胫骨过度内旋、伸膝、髋关节外展中发挥重要作用[11-12]。

ITBS发病机制复杂，目前尚无统一定论，摩擦与压力理论属较为经典的假说。摩擦理论学者认为，膝关节过度屈伸运动，ITB在隆起的股骨外侧髁表面反复滑动摩擦，引发局部炎症；压力理论学者Fairclough等则提出了ITB侧向压缩机制，认为ITB与股骨外侧髁之间的脂肪组织富含血管及帕氏小体，膝关节屈曲30°时，脂肪组织受压缺血，诱发疼痛与炎症反应[13]。除了摩擦与压力等外因，Noehren等研究发现先天或后天因素导致过度后足外翻、膝内旋、髋内收及部分踝、膝、髋关节活动情况使下肢生物力线改变，ITB受力增加，诱发损伤疼痛[14]。本病治疗目前尚无特效疗法，目前多以疼痛管理为前提，通过药物、物理、康复、训练等保守方案减轻疼痛，促进恢复，保守治疗失败的顽固性ITBS患者，才考虑关节镜、ITB松解术等手术方式。

ITBS属中医学“筋痹”“筋伤”等经筋病范畴，多因诸伤劳作、跌扑损伤导致经筋受损，气血瘀阻，不通则痛。大量临床研究表明[7，15]，针刺及理筋手法乃本病的有效疗法。本研究在西医疼痛管理的基础上，采用《黄帝内经》关刺结合手法进行治疗，关刺乃《黄帝内经》五刺法之一，根据经筋理论“病在筋，调之筋”的指导，专门用于“筋痹”的治疗，“关刺者，直刺左右，尽筋上，以取筋痹，慎无出血，此肝之应也。或曰渊刺，一曰岂刺”“一经上实下虚而不通者……此所谓解结也”，关刺属复式针刺手法，选取粘连、挛缩等局部筋伤、炎症、结节最严重的“经筋结点”[16]，以“直刺左右，尽筋上”的操作手法重点进行“解结”，与提插捻转等常规针刺手法相比，更注重进针得气后一针多向刺，增强针刺范围与强度，更为有效地舒缓局部筋脉拘挛，恢复经筋“宗筋主束骨而利机关也”的正常生理功能[17]。现代研究表明，肌筋膜富含痛觉感受器，针刺信号与痛觉传入神经相同时，针刺可降低神经兴奋性及动作电位幅度，延长不应期，使神经传导减慢，甚至出现传导阻滞，发挥针刺镇痛作用[18]。理筋手法是传统外治法之一，以痛为腧，以通为用，《黄帝内经》关刺后合用理筋手法综合治疗本病，可舒筋通络，理顺筋脉，松解髂胫束周围肌肉组织粘连，推动气血运行，促进炎症吸收，使“筋归其槽”，以减轻疼痛，缓解症状[19]。

本研究采用《黄帝内经》关刺结合手法综合治疗ITBS患者疗效显著，减轻了患者膝关节疼痛程度，促进了膝关节功能恢复。