中医外治法辅助治疗蝮蛇咬伤肢体的临床观察∗

李国强 韩宁林 曹承楼 王 凯 刘 莎 汪四海

（安徽中医药大学第一附属医院，安徽 合肥 230038）

毒蛇咬伤后，毒素对人体产生毒理作用，局部逐渐出现肿胀疼痛，甚至伤处起水疱、发黑形成溃疡，出现头晕、头痛、汗出、胸闷、四肢无力等症状；严重者甚至导致重要脏器功能衰竭而死亡。毒蛇咬伤是全球公共卫生问题，尤其在发展中国家，每年有数百万人被毒蛇咬伤，导致大量患者死亡和长期并发症的发生带来沉重的疾病负担[1-3]。毒蛇咬伤是我国农村地区的常见病[4-5]，而蝮蛇是我国毒蛇种类中分布较广的一种[6]，也是安徽地区常见致伤蛇类之一。除了抗腹蛇毒血清、防止感染等全身治疗之外，本院采用中医外治的方法如中药外敷、针刺拔罐等在治疗蝮蛇咬伤后的肢体肿胀、疼痛以及改善血液酶学指标方面取得了较好疗效。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：符合腹蛇咬伤诊断标准者；符合腹蛇咬伤轻型或者重型者[7]；14岁≤年龄＜80岁；住院天数≥5 d；经医院伦理委员会批准，患者自愿参加本研究且签署知情同意书。排除标准：合并严重感染，病情危重者；伤口周围不能实施刺血拔罐者；妊娠或哺乳期妇女；过敏体质者；合并心血管、肝、肾、脑和造血系统等严重原发疾病，恶性肿瘤，精神病患者；腹蛇咬伤后属于危重型者[7]。

1.2 临床资料 选取2018年2月1日至2019年11月30日来本院急诊科住院治疗的蝮蛇咬伤患者62例。按患者的入院顺序随机分为治疗组与对照组各31例，治疗组男性19例，女性12例；平均年龄（54.39±15.90）岁；咬伤至就诊时间2～4 h就诊的11例，5～10 h就诊的8例，11～24 h就诊的9例，咬伤后48 h及以上就诊的3例；咬伤部位左上肢5例，左下肢9例，右上肢5例，右下肢12例；合并高血压病3例，2型糖尿病2例，冠状动脉粥样硬化心脏病、心律失常、脂肪肝各1例。对照组男性20例，女性11例；平均年龄（53.23±20.74）岁；咬伤至就诊时间2～4 h就诊的6例，5～10 h就诊的15例，11～24 h就诊的7例，咬伤后48 h及以上就诊的3例；咬伤部位左上肢4例，左下肢8例，右上肢4例，右下肢15例；合并高血压病6例，脑梗死2例，白癜风、反流性食管炎各1例。两组患者临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 1）对照组：对照组给予中西医结合常规腹蛇咬伤治疗方案[8]。（1）腹蛇咬伤伤口处理：患者入院后对伤口进行清创，清除异物和分泌物，在蛇咬伤部位近心端约10 cm处捆扎伤肢，挤压排毒，用过氧化氢持续冲洗。（2）全身治疗：给予糖皮质激素、破伤风抗毒素以及必要的抗感染和营养支持。（3）抗腹蛇毒血清治疗（上海赛伦生物技术股份有限公司，国药准字S10820180。规格：每瓶10 mL，含抗蝮蛇毒血清6 000 U），0.9%氯化钠250 mL+抗蝮蛇毒血清6 000 U，静脉滴注，临时1次，静滴前需做过敏试验，若阳性患者采用脱敏注射法。2）治疗组：治疗组在对照组基础上给予中医外治法。（1）针刺法：在足蹼间“八风”或手指蹼间“八邪”，皮肤消毒后用三棱针或9号注射针头与皮肤平行刺入约1 cm，迅速拔出后将患肢下垂，并由近心端向远心端挤压以排出毒液，减轻肿胀。（2）点刺出血加拔罐治疗：在局部肿胀明显的手背或脚背处用医用碘伏消毒液充分消毒后，用9号针头点刺5次左右，深度约3～5 mm，再用酒精闪火法将大小适宜的玻璃罐吸拔于点刺部位作局部负压吸引，留罐10～15 min后除去火罐，一般吸出“黄水”（蛇毒与组织液混合物）50～100 mL，然后用0.9%氯化钠溶液棉球将针刺局部皮肤清洗干净，再用医用碘伏消毒液消毒。（3）中药外敷：季德胜蛇药片（精华制药集团股份有限公司。国药准字Z32020048。规格：0.4 g/片），季德胜蛇药片碾碎后用醋调敷超过1个关节，每日2次，伤口无破溃可以敷药的情况下连续敷药至患者肢体愈合。两组患者治疗疗程为5～14 d。

1.4 观察指标 1）视觉模拟量表（VAS）评分。采用目测类比评定法，VAS评分由0～10组成，分数越大表示疼痛程度越大。在治疗前和治疗后第5天由患者划出与自己咬伤部位疼痛相匹配的数字。2）血液酶学指标。治疗前后空腹抽取患者静脉血3～5 mL，送至医院检验中心检测肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CKMB）的数值。3）安全指标。观察患者体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，观测咬伤部位肿胀消退时间，注意有无渗出、瘀紫及组织坏死等，入院后清晨空腹抽血，送至医院检验中心检测尿常规、血常规、肝肾功能。

1.5 疗效标准 对腹蛇咬伤疾病的疗效判断标准[9]分为治愈、好转、未愈。治愈为全身和局部症状消失，伤口愈合，伤肢功能恢复；好转为全身和局部症状减轻，伤口未完全愈合；未愈为全身和局部症状无改善并出现恶化者。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。分类指标的描述用各类的例数及百分数，连续型变量采用（）进行统计学描述。等级指标组内前后变化比较用Mann-Whitney U检验，定量指标前后均数比较用配对t检验，两组均数比较采用两个独立样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率明显高于对照组（P＜0.05）。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较 见表2。两组治疗后第5天VAS评分均有所下降（P＜0.05），治疗组与对照组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两组肿胀消退时间比较 治疗组患者患肢肿胀消失时间为（5.84±2.68）d，短于对照组的（7.97±4.03）d（P＜0.05）。

2.4 两组治疗前后血液CK、CK-MB指标比较 见表3。两组治疗后CK、CK-MB指标较均低于治疗前（P＜0.05），治疗组与对照组治疗后比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.5 安全性观察 研究过程中两组患者均未出现不良事件以及血尿常规、尿常规和肝功能、肾功能异常。

3 讨 论

蛇咬伤多发生在4～10月，热带、亚热带地区全年均可发生[10-11]。每种蛇毒含有多种不同的毒性成分，蛇毒组分由酶、多肽、糖蛋白和金属离子等组成，构成神经毒、血液毒、细胞毒等[10]。应用抗蛇毒血清是蛇咬伤的标准化治疗，能够明显缓解患者头晕、恶心、呕吐、视物模糊等全身中毒症状，极大地降低了蛇伤死亡率[12]，但是不能有效减轻蛇咬伤局部的肿胀以及疼痛，而局部肿痛症状的改善效果不明显是蛇咬伤患者住院时间延长的主要原因[6，13-14]。

表1 两组临床疗效比较（n）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后VAS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组对照组n 31 31治疗前4.58±0.77 5.23±0.76治疗后1.16±0.37*△2.71±0.86*

表3 两组治疗前后血液CK、CK-MB指标比较（U/L，±s）

表3 两组治疗前后血液CK、CK-MB指标比较（U/L，±s）

组别治疗组（n=31）对照组（n=31）时间治疗前治疗后治疗前治疗后CK 290.63±130.73 119.66±90.77*△270.35±145.02 160.8±101.77*CK-MB 29.11±9.51 19.07±4.59*△26.95±10.8 21.48±6.96*

蝮蛇毒属中医学“风火邪毒”内侵，阻塞经络导致气血瘀滞，“不通则痛”，故伤口局部肿胀疼痛，伤后治疗应以排毒解毒为法[15-16]。本院急诊科通过多年来对蝮蛇咬伤的临床救治经验，采用中医的整体观念，结合腹蛇咬伤的病因病机，摸索出一套程序化治疗方案，尤其是中医外治法的针刺和刺血拔罐法的应用，给毒邪以出路，起到排毒的作用，而中药季德胜蛇药片外敷能起到解毒的作用。局部刺血拔罐有助于排除毒素，减少毒素吸收，从而减轻机体骨骼肌的损害[16-17]。刺血拔罐疗法能改善腹蛇咬伤患者血小板及凝血功能，加速局部代谢，促进毒素排出[17]。季德胜蛇药片外敷给药，药物直接接触腹蛇咬伤部位发挥药效，具有解毒消脓、提脓拔毒、止痛消肿、祛腐生肌等作用，能迅速缓解临床症状，控制病情进展，缩短病程[18-19]。本研究表明在全身治疗的基础上，采用传统的中医外治疗法，能起到清热消肿、解毒止痛的功效，可帮助患者早日恢复患肢功能，同时安全性指标显示中医外治法安全可靠。