泻下通瘀汤治疗流行性出血热伴急性肾功能衰竭的疗效及对CRP、TNF-α、IL-6、NGAL、KIM-1表达的影响∗

许辰阳 李绪燕 王晓光△

（1.广州中医药大学，广东 广州 510006；2.广州中医药大学祈福医院，广东 广州 511495）

流行性出血热（EHF）是一种因流行性出血热病毒（汉坦病毒）感染所致急性传染性疾病，以鼠类为主要传染源，我国是全球高发国家之一，约占全球患病总数的90%[1]。EHH具有发病急骤、进展迅速、流行范围广及死亡率高等特点，肾脏是其主要靶器官，故本病又被称为肾综合征出血热（HFRS）[2]。本病早期往往缺乏典型表现，仅32.4%患者存在典型症状，故就诊时往往已出现明显肾损伤甚至继发其他脏器系统严重并发症（脑水肿、中毒性脑病、颅内出血、呼吸窘迫综合征等），风险性较高[3]。临床治疗EHF所致急性肾功能衰竭（ARF）多在基础治疗的同时开展血液透析治疗，但仍存在循环不稳定及大量液体清除困难等缺陷。本研究采用自拟泻下通瘀汤治疗本病，并检测了肾功能指标、肾损伤标志物、炎症指标等变化，探讨其对患者早期肾功能保护作用。

1 资料与方法

1.1 病例选择

1）EHF西医诊断参照《流行性出血热诊断标准》（WS 278-2008）中相关诊断标准，病史结合临床症状、体征及实验室检查诊断，经尿或血清HFRS特性抗体-IgM呈阳性。2）FR符合KDIGO指南[4]相关标准，肾功能在48 h内急剧衰减，血肌酐（Scr）升高至0.3 mg/dL或50%，尿量＜0.5 mL（kg·h）且持续＞6 h。3）EHF分型标准：根据《流行性出血热诊断标准》（WS 278-2008）分为轻型、中型、重型、危重型与非典型5种。4）中医诊断及辨证参考《中医内科学》[5]和《中药新药临床研究指导原则》[6]制定，属于瘀热蕴结证。5）纳入标准：符合上述中西医诊断标准；年龄＞18岁，＜75岁；无意识障碍或精神障碍；患者或其家属均悉知研究内容且表示自愿参与，研究前签署知情同意书。6）排除标准：既往慢性肾脏疾病者；EHF临床分型为危重型或伴发其他脏器、系统严重功能障碍者；合并高血压、糖尿病等慢性疾病者；处于妊娠期、哺乳期等特殊时期患者；精神疾病等难以遵循医嘱者；过敏性体质或既往多药过敏史者。

1.2 临床资料 本研究在获得医院伦理学委员会批准后开展。入选82例EHF-ARF患者为2015年1月至2019年6月在广州中医药大学祈福医院住院治疗者。根据随机数字表法分为两组，观察组41例，男性25例，女性16例；年龄20～74岁，平均（45.02±6.96）岁；发病至就诊时间（2.37±0.55）d；临床分型为轻型20例，中型15例，重型分别为6例。对照组41例，男性29例，女性12例；年龄23～75岁，平均（44.47±6.82）岁；发病至就诊时间（2.26±0.51）d；临床分型为轻型23例，中型13例，重型5例。两组临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组采取常规西医治疗，根据病情予扩容、利尿、营养支持、抗感染、抗休克、保护肾功能、调节水电解质平衡等。同时采取标准化血液透析治疗，血流量150～200 mL/min，透析液流量300～400 mL/min，第1日透析时间2 h，第2日透析时间2～3 h，症状改善不明显者隔天再行1次透析，时间3～4 h。如病情进入多尿期，改为每周2次、每次4 h规律性血液透析直至肾功能恢复正常。观察组在对照组基础上，加用自拟泻下通瘀汤治疗，组方：白茅根及生地黄各30 g，生大黄、猪苓、麦冬及白花蛇舌草各15 g，芒硝、怀牛膝、桃仁、泽泻、枳实各10 g，丹参9 g，炒白术及甘草各6 g。随症加减：瘀热在下者，加牡丹皮及赤芍各10 g；水邪犯者，加桑白皮及葶苈子各10g；血尿者，加石韦15 g及黑山栀10 g；阴伤明显者，加元参15 g。药后大便日行6～7次，小便增多且呃逆消除后，去芒硝，加车前子15 g。每日1剂，水煎取汁300 mL，分早、中、晚各1次温服。如呕吐明显不能经口服药，则每日予以鼻饲或灌肠给药2次，连续用药14 d。

1.4 疗效标准 1）临床疗效：参照《流行性出血热诊断标准》（WS 278-2008）及相关专家共识[6]，痊愈：用药3 d内尿量恢复正常，24 h尿量≥1 500 mL，临床症状及体征消失，用药5 d内异常指标恢复正常；显效：治疗3 d内尿量恢复正常，24 h尿量≥1 500 mL，临床症状及体征明显改善，治疗5 d内异常指标大部分恢复正常或明显改善；有效：治疗5 d内尿量恢复正常，24 h尿量≥1 500 mL，临床症状及体征有所改善，治疗7 d内各项异常指标有一定程度的改善；无效：用药5 d后病情未得到缓解。2）中医证候疗效参照文献[7]执行。痊愈：少尿或尿闭、尿血、尿中夹膜状物、少腹胀满拒按、身热、大便秘结、舌质红绛或绛紫等证候消失，证候积分降低率≥95%；显效：中医证候明显改善，证候积分降低率70%～94%；有效：中医证候有所改善，证候积分降低率30%～69%；无效：中医证候未缓解甚至较用药前有所加重，积分降低率不足30%或较用药前升高。

1.5 观察指标 1）分别于用药前及用药14 d后，根据《中药新药临床研究指导原则》[7]中证候分级定量评分标准进行评分，分为无、轻、中、重度4级，以0～3分评价，得分越高提示症状越重。采用急性生理与慢性健康评估系统（APACHEⅡ）评价病情变化，得分越高则病情越严重。2）肾功能指标：分别于用药前及用药14 d后，晨取空腹静脉血并留取尿液标本待测，血液标本以3 000 r/min离心10 min，分离血清置于-20℃冰箱中保存待测。晨尿标本以3 000 r/min离心15 min，留取上清液置于-80℃保存待测。采用全自动生化分析仪测定Scr、血尿素氮（BUN）、β2微球蛋白（β2-MG）。2）肾损伤标志物：采用酶联免疫吸附法（ELISA）测定血清胱抑素C（Cysc）、视黄醇结合蛋白（RBP）水平，采用ELISA法测定尿上清液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）、肾损伤分子1（KIM-1）水平。3）血清炎性因子：采用ELISA法检测白介素-6（IL-6）、C反应蛋白（CRP）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）。

1.6 安全性评价 观察治疗期间不良反应发生情况，检查血尿便常规、肝功能、心电图等变化。

1.7 统计学处理 应用SPSS22.0统计软件。疗效等级等计数资料以百分率（%）表示，两组间比较均采用χ2检验。计量资料以（）表示，符合正态分布且方差齐性数据比较经t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。观察组临床疗效优于对照组，总有效率高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较[n（%）]

2.2 两组中医证候疗效比较 见表2。观察组中医证候疗效优于对照组（P＜0.05）。

表2 两组中医证候疗效比较[n（%）]

2.3 两组临床症状复常时间比较 见表3。观察组患者的发热期、少尿期持续时间、BUN及Scr水平复常时间均短于对照组（P＜0.05）。

表3 两组临床症状复常时间比较（d，±s）

表3 两组临床症状复常时间比较（d，±s）

组别观察组对照组n 41 41发热期持续时间2.12±0.55△2.89±0.74少尿期持续时间3.09±1.19△5.18±1.34 BUN复常时间7.21±1.34△8.05±1.77 SCr复常时间8.52±2.04△12.23±3.14

2.4 两组治疗前后证候评分及APACHEⅡ评分比较 见表4。用药7、14 d后，两组的证候评分及APACHEⅡ评分均获得改善，且观察组2个时间点评分均低于对照组（P＜0.05）。

表4 两组中医证候评分、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

表4 两组中医证候评分、APACHEⅡ评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05；与对照组同时期比较，△P＜0.05。下同

组别观察组（n=41）对照组（n=41）APACHEⅡ评分15.87±3.32 5.23±1.17*△3.06±0.85*△15.64±3.21 8.87±2.14*5.12±1.03*时间治疗前治疗7 d治疗14 d治疗前治疗7 d治疗14 d中医证候评分19.21±6.12 9.26±3.32*△4.09±1.03*△18.85±5.72 12.64±3.71*6.12±1.14*

2.5 两组治疗前后实验室指标表达水平比较 见表5。两组用药前肾功能、肾损伤标志物及炎症指标表达水平基线值差异无统计学意义（P＞0.05）；用药14 d后，各项指标均获得明显降低，且降低幅度以观察组更明显（P＜0.05）。

表5 两组治疗前后实验室指标表达水平比较（±s）

组别观察组（n=41）对照组（n=41）时间治疗前治疗后治疗前治疗后Scr（μmol/L）280.13±40.25 106.96±23.12*△278.06±37.94 154.33±30.05*BUN（mmol/L）39.21±6.14 16.12±4.03*△38.48±5.97 19.33±3.16*β2-MG（mg/L）5.02±1.14 2.26±0.85*△4.95±1.02 3.15±0.97*Cysc（mg/L）3.96±0.93 1.25±0.46*△3.91±0.91 1.83±0.52*RBP（mg/L）185.96±52.26 56.19±15.94*△180.49±50.16 97.75±23.17*NGAL（μg/mL）98.33±10.21 22.18±3.14*△96.15±9.17 41.06±8.25*KIM-1（μg/mL）4.82±1.01 1.02±0.65*△4.79±0.96 1.59±0.74*CRP（mg/L）27.94±5.52 6.29±2.01*△26.85±5.34 8.07±2.26*IL-6（ng/L）42.36±8.95 15.74±3.32*△41.89±8.24 21.69±4.33*TNF-α（ng/L）80.69±12.59 22.49±6.01*△78.95±11.36 40.12±8.23*

2.6 两组不良反应比较 治疗期间，两组均无低血压性休克、死亡病例。观察组2例恶心呕吐，1例轻度腹泻，不良反应率为7.32%；对照组1例恶心，不良反应率为2.44%。组间不良反应率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨 论

ARF是EHF的主要并发症，也是导致EHF死亡的首要原因，死亡率可达2%～28%[8]。EHF导致ARF的主要原因为有效循环血量降低，引起肾缺血-再灌注损伤，出现肾小球滤过率下降、缺血性肾小管变性或坏死，同时存在血管腔内微血栓形成。另一方面，病毒感染导致机体免疫应答异常，进而引起多种细胞因子异常释放，导致肾损伤加重[9]。目前，西医临床仍以抗病毒药物、血液透析等为主治疗EHF-ARF，但仍存在诸多局限。

中医认为，EHF所致ARF属“关格”“癃闭”等范畴。因外感瘟邪疫毒，瘟邪疫毒内蕴而化火，生成热毒，血热相搏则致血热、血瘀，遂成瘀毒，毒热与血瘀互结则水津不归，致水毒内停。同时，热毒深入血分，伤络而致瘀阻，致邪毒弥漫三焦，结于膀胱而阴津耗伤，肾阴耗伤则气化无权，致水道不畅，形成少尿甚至尿闭之症。三毒贯穿疾病始末，少尿期以瘀毒和水毒更甚，并可形成热、瘀、毒、虚并存的“三实一虚”之症。因此，治疗当取泻下热毒、凉血通瘀为主，并兼顾滋阴利水之法，以泻下瘀热，养阴生津、通利二便。基于上述认识，本研究参照“泻下通瘀”法[10]治疗EHF少尿期，自拟泻下逐瘀方进行治疗。方中生大黄有凉血解毒、泻下通便之功；桃仁润肠通便、活血祛瘀，二者配伍泻下与通瘀并济，起到泻下热毒、破积导滞之功，可清解血分热毒，促进热结、瘀毒排泄。臣以芒硝清火消肿、润燥软坚、泻下通便；白花蛇舌草利尿除湿、消痛散结、清热解毒；枳实通利腑气；怀牛膝利尿通淋、活血逐瘀；丹参凉血消痈、活血祛瘀，共助君药以增效，并兼活血祛瘀、利尿通淋之功。佐入炒白术燥湿利水、健脾益气；麦冬、生地黄养阴生津、清热凉血；泽泻、猪苓清热利湿泻浊，并可防补益类药物壅滞；白茅根清热生津、凉血止血、利尿通淋，并可借怀牛膝为使引导瘀、热下行。甘草调和诸药。现代药理学研究表明，大黄有抗炎、抗病毒、利尿等作用，并可抑制体蛋白分解而下调BUN水平，加速毒素的排泄，从而保护肾脏组织并促进受损肾组织的修复[11]。白茅根、芒硝、枳实、生地黄均具有利尿作用，且可降低毛细血管通透性、改善肾脏血液循环、抑制血栓形成等；猪苓、麦冬具有抗炎、抗菌、利尿、调节免疫等作用，且麦冬可调节胃肠功能[12]。牛膝、桃仁、丹参等活血化瘀类中药具有扩张血管、改善微循环、改善肾小球过滤率等作用，有利于保护肾小球基底膜及血管壁，促进钠离子排泄和抑制钙离子内流等，从而发挥增加尿量等作用[13-14]。全方以攻下祛瘀药物为主，配以滋阴利水药物，共奏泻下热毒、攻逐腑实、祛瘀凉血之功。

本研究结果显示，观察组加用泻下通瘀汤治疗后，中医证候积分及APACHEⅡ评分下降速度及幅度均优于对照组，发热期、少尿期持续时间及BUN、Scr复常时间均较对照组明显缩短。观察组临床疗效及中医证候疗效均较对照组明显提高。可见泻下通瘀汤用于EHF-ARF的治疗更有利于疾病的控制，改善临床症状及体征，从而缩短病程，降低病情进展风险。肾功能监测亦显示，治疗2周后，观察组的Scr、BUN、β2-MG水平均明显低于对照组（P＜0.05），进一步提示应用泻下通瘀汤可能更有利于肾功能的保护。半胱氨酸蛋白酶抑制剂CysC因分子量较低，能够自由透过肾小球滤过膜，几乎不受肾小管重吸收作用的影响，且不受肾外因素（如年龄、性别、炎症等）的干扰，较Scr而言能够更为客观地反映肾功能状态[15]。RBP由肝细胞所合成，可自由透过肾小球，90%以上由近曲小血管重吸收，发生肾损伤后其血清水平可急剧升高，也是较为敏感的肾损伤标志物[16]。NGAL是一种较新颖的肾损伤标志物，在中毒、缺血等损伤因素作用下由肾小管近端肾小管上皮细胞分泌。EHF-ARF由于肾小管上皮细胞损伤时往往伴有大量中性粒细胞浸润，导致NGAL表达异常分泌，肾小球对NGAL的重吸收障碍可导致尿液中含量急剧升高[17]。KIM-1属于1型跨膜糖蛋白分子，在肾缺血或肾损伤情况下，可由近端肾小管细胞大量分泌并经尿液排出，故检测尿KIM-1含量可间接评估肾损伤情况[18-19]。本研究中，两组治疗后血清CysC、RBP及尿NGAL、KIM-1水平均降低，而观察组降低更为明显（P＜0.05），与赵俊等[20]报道基本相符。提示泻下通瘀汤更有利于保护肾功能，促进肾损伤的修复。研究还显示，两组治疗后血清CRP、TNF-α、IL-6水平均降低，且观察组低于对照组（P＜0.05）。上述3种炎性细胞因子均被证实与EHF的发生及发展密切相关，往往其水平越高提示病情严重的可能性越大。其中，TNF-α是炎症细胞因子网的核心，可介导IL-6等细胞因子的释放而加重炎症反应及炎症损伤[21]。由此可见，泻下通瘀汤的应用能够拮抗内毒素及其所诱导的单核-巨噬细胞激活产生的内源性炎症反应，保护应激状态下的肾脏并促进受损功能修复。

综上所述，泻下通瘀汤用于治疗EHF所致ARF能够改善临床症状及体征，促进病情康复，下调CRP、TNF-α、IL-6等炎症因子及NGAL、KIM-1等肾损伤标志物，保护肾功能并促进损伤肾组织的修复，从而提高临床疗效，可作为急性肾损伤急救领域的新尝试。