龙琥醒脑颗粒治疗急性脑梗死临床疗效及对GFAP、UCH-L1表达的影响∗

龚金兵 王小妹 喻坚柏 张占伟 周 辉 李利博 高 俊

（湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007）

急性脑梗死（ACI）占全部脑卒中的60%～80%[1]。当前西医治疗ACI理论基于“再通复流”和缺血半暗带神经细胞的保护。以现有的溶栓、介入取栓技术“再通复流”不难，重点在于有限的时间窗内“复流”后“再通”部位神经细胞的功能保护，而临床存在神经保护剂不多，且不易透过血脑屏障和靶点较单一等缺点。中医药防治缺血性中风历史悠久，具有多层次、多靶点、多途径等优势[2]。因此，根据缺血性中风的病因病机，探寻具有“复流”和“神经保护”功效的中药复方制剂显得十分重要。本院自制龙琥醒脑颗粒根据王清任传世名方“通窍活血汤”加减制备而成。临床应用多年疗效显著，但其作用机制尚未深入研究。因此，本研究进一步评价龙琥醒脑颗粒治疗ACI的临床疗效并探讨其部分作用机理，为临床防治ACI提供新的研究思路。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 纳入标准：急诊核磁证实为新发梗死；从发病到入院在24 h内；无原发性精神障碍及痴呆疾病；第1次发病，且未接受过相关治疗；首次神经功能评分，采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分＜40分；患者及家属同意进行临床实验并签署知情同意书；中医诊断为气虚血瘀证；经医院伦理委员会批准。排除标准：CT或MRI证实为脑出血或蛛网膜下腔出血者；脑外伤、脑肿瘤及相关代谢障碍等引起的继发性脑梗死者；合并严重消化、血液、肿瘤及免疫系统等疾病，严重肝肾功能损伤者；有风湿性心脏病、冠心病及其他心脏病合并房颤而引起的脑栓塞者；妊娠、哺乳期妇女，儿童；拒绝中药治疗，或相关中药成分过敏者。剔除及脱落标准：未及时配合规律服药，影响疗效判定者；自行退出，或治疗过程中出现严重不良反应不宜或不愿再继续治疗者；梗死面积大继发脑肿胀明显，需急转开颅手术者。

1.2 临床资料 病例均选取湖南中医药大学第一附属医院脑病二科2019年1月至2019年12月的ACI住院患者，采用随机单盲阳性药物对照试验方法，按随机数字表分组法，将病例编码1～60按1∶1比例随机分配为治疗组与对照组各30例。治疗组男性21例，女性9例；年龄（59.78±7.56）岁；高血压病21例，糖尿病11例，高脂血症4例；有吸烟史12例，有饮酒史6例；病情轻度15例，中度13例，重度2例。对照组男性20例，女性10例；年龄（58.53±8.46）岁；高血压病22例，糖尿病13例，高脂血症3例；有吸烟史14例，有饮酒史8例；病情轻度13例，中度14例，重度3例。两组临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 治疗方法 对照组常规给予控制脑水肿、改善循环、清除氧化自由基、抗血小板聚集等对症支持治疗。抗血小板药物：硫酸氢氯吡格雷片（赛诺菲杭州制药有限公司，国药准字H20056410）75 mg口服，每日1次，拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司，国药准字J20130078）20 mg口服，每晚1次。治疗组在对照组的基础上，加用本院自制颗粒剂龙琥醒脑颗粒[药方组成：黄芪、桃仁、当归、川芎、赤芍、炒地龙、琥珀、三七、大黄、冰片；上方参照2016版《湖南省医疗机构制剂规范》由湖南中医药大学第一附属医院药剂科制剂室制成颗粒剂型（湘药制字Z20070271），生产批号20181206，规格为每包10 g，每袋6包]早晚各1包，温水50 mL冲服，有吞咽困难或不经口进食者置入鼻饲管鼻饲，14 d为1疗程。

1.4 观察指标 1）泛素羧基末端水解酶-1（UCHL1）、血清胶质纤维酸性蛋白（GFAP）水平的测定。治疗组和对照组患者于治疗前及治疗后第7、14日晨起空腹肘静脉采血，用ELISA试剂盒测定GFAP、UCH-L1的蛋白含量。2）神经功能缺损评价。由同一操作者根据NIHSS评分对两组患者不同时间段神经功能缺损程度进行评分。3）患者总体生活能力状态。0级：能恢复工作或操持家务，或恢复到病前状态。1级：生活自理，独立生活，部分工作。2级：基本独立生活，小部分需人帮助。3级：部分生活活动可自理，大部分需人帮助。4级：可站立走步，但需人随时照料。5级：卧床、能坐，各项生活需人照料。6级：卧床、有部分意识活动，可喂食。7级：植物人状态。4）安全性指标。观察服药后的不良反应，检测血、尿、粪常规及肝肾功能，心肌酶等客观评价其药物安全性。

1.5 疗效标准 按照中华医学会全国第4次脑血管病会议制定的《临床疗效评定标准》进行疗效评定。痊愈：功能缺损评分减少≥90%，病残程度0级。显效：功能缺损评分减少≥45%，＜90%，病残程度为1～3级。有效：功能缺损评分减少≥18%，＜45%。无效：功能缺损评分减少＜18%或加重。总有效率（%）=（痊愈+显效+有效）/总例数100%。

1.6 统计学处理 应用SPSS19.0统计软件。计量资料以（）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 见表1。治疗组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

表1 两组临床疗效比较（n）

2.2 两组治疗前后NIHSS评分比较 见表2。两组患者NIHSS评分在第3天达最高值，第7、14天逐渐下降，治疗后第3、7、14天两组间比较，治疗组明显低于对照组（P＜0.05）；两组患者治疗后14 d与治疗前比较，NIHSS评分显著降低（P＜0.01），表明两种治疗方式均能改善神经缺损症状，且治疗组优于对照组。

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

表2 两组治疗前后NIHSS评分比较（分，±s）

与本组治疗前比较，∗P＜0.05，∗∗P＜0.01；与对照组治疗后比较，△P＜0.05。下同

组别治疗组对照组n 30 30治疗前7.30±3.14 7.40±2.64治疗后第3天11.35±3.32**△13.02±2.31**治疗后第7天8.17±1.95**△9.67±1.95**治疗后第14天3.71±1.99**△4.87±1.83**

2.3 两组治疗前后总体生活能力的比较 见表3。两组患者治疗前后生活能力比较，差异有统计学意义（P＜0.01），两组间治疗14 d后的生活能力比较，差异有统计学意义（P＜0.05），治疗组在改善患者总体生活能力方面优于对照组。

表3 两组治疗前后生活能力状态比较（n）

2.4 两组治疗前后血清GFAP、UCH-L1水平比较见表4。两组在治疗后第7天、第14天GFAP、UCH-L1值均较治疗前有显著降低（P＜0.01）。两组间分别比较治疗后第7天、第14天血清值，治疗组下降水平优于对照组（P＜0.05）。

表4 两组治疗前后不同时间血清GFAP、UCH-L1比较（ng/mL，±s）

表4 两组治疗前后不同时间血清GFAP、UCH-L1比较（ng/mL，±s）

组别治疗组（n=30）对照组（n=30）对照组（n=30）时间治疗前治疗后第7天治疗后第14天治疗前治疗后第7天治疗后第14天GFAP 0.154±0.043 0.055±0.014**△0.038±0.008**△0.152±0.025 0.090±0.023**0.069±0.011**UCH-L1 0.711±0.165 0.469±0.112**△0.296±0.077**△0.713±0.095 0.500±0.104**0.417±0.077**

2.5 安全性评估 两组患者均无因药物引起不良反应及血、尿、粪常规及肝肾功能、心肌酶等异常情况。

3 讨 论

ACI病理机制十分复杂。脑神经元、神经胶质细胞缺血、缺氧从而产生的包括神经炎症反应、氧化应激、钙超载、细胞凋亡、神经递质异常等一系列病理生理变化，最终导致大量的神经细胞裂解坏死[3]。其病理过程可产生相应的生物标志物释放入脑脊液，进而通过血脑屏障进入血液循环而被检测出[4]。血清GFAP为星形胶质细胞的重要组成部分，能反映中枢神经细胞特别是胶质细胞的损伤程度。研究表明，缺血性中风、脑损伤等病理情况下星形胶质细胞受损激活后可产生细胞炎症因子、氧自由基等促进炎性反应的发生，加速神经细胞的损伤和坏死[5]。而正常增生活化的星形胶质细胞能促进受损神经元和胶质细胞的修复。因此，早期通过药物干预抑制GFAP过度表达有利于缺血损伤神经细胞的修复。UCH-L1特异性存在于神经元和神经内分泌细胞中，是脑组织中含量极其丰富的酶，参与维持神经元突触的正常形态与功能。GFAP和UCH-L1作为中枢神经系统损伤程度的血清标志物，具有高度的敏感特异性[6]。近期研究表明，GFAP和UCH-L1在ACI早期患者血清中有明显变化，且其表达水平与病情严重程度成正相关[7]。

ACI在中医学属“中风”范畴。大量临床研究表明[8-11]，“气虚血瘀，经脉不通”是贯穿ACI始终的核心病机，也是影响ACI预后的独立风险因素。因此，临床治疗ACI时应注重针对其主要病机“气虚血瘀”，积极采用益气活血治疗才能有助于改善预后。龙琥醒脑颗粒剂基本方出自王清任经典古方通窍活血汤，王清任认为瘀血之病的共同病机是瘀血阻滞，因瘀致虚。龙琥醒脑颗粒以黄芪为君药，现代研究证实，黄芪不仅具有补气之功效，还兼具活血化瘀、通经活络之功，其重要活性成分黄芪甲苷可以有效减轻大鼠脑缺血再灌注损伤，发挥神经保护作用[12]；用当归尾、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀，三七祛瘀生新，化瘀兼补气[13]，共为臣药；佐以地龙、琥珀协同息风止痉，且现代研究证实其具有抗凝、溶栓、利水消肿、镇静安神的作用[14-16]。大黄清热解毒、通腑泄热。选用芳香走窜、醒脑开窍之冰片，诸药借其气上升至头面部共奏益气、活血、醒脑之功效，正中ACI气虚血瘀的核心病机。在整体上发挥对缺血缺氧神经细胞的修复或再生，从而降低神经功能障碍的发生率。

本研究结果表明，龙琥醒脑颗粒能有效改善患者神经功能缺损评分及生活能力状态，较对照组更能降低GFAP、UCH-L1表达水平。因此，推测其机制可能与其下调GFAP、UCH-L1表达水平从而阻断或减少缺血性中风发生、发展的炎症反应、氧自由基产生而衍生的病理级联反应的发生，并在促进缺血损伤的神经胶质细胞、神经元突触损伤修复过程中起保护作用有关。综上，龙琥醒脑颗粒治疗ACI临床疗效肯定，是防治缺血性脑卒中的有效良方。