Sepsis3.0定义下脓毒症中医证型分布特点及与预后的相关性研究∗

陈雪梅 余 勰 张贵方 何艳萍 周飞露 何雪旭 何 琪

（重庆市中医院，重庆 400021）

脓毒症具有高发病率、高致死致残率、高医疗费用的特点[1]。2016年2月美国重症医学会（SCCM）和欧洲危重病医学会（ESICM）联合发布最新脓毒症定义Sepsis3.0[2]，新定义下的脓毒血症更突出了脏器功能损伤及病情危重的特点。随着脓毒血症集束化治疗方案的推行与发展，脓毒症治疗取得一定进展，但仍有大量的临床问题亟待解决。本研究通过将脓毒症患者按中医卫气营血辨证法辨证分型，并对各证型脓毒症患者进行急性生理与慢性健康状况（APACHEⅡ）评分、序贯器官衰竭估计（SOFA）评分，同时检测患者血清炎性指标水平，来评估Sepsis3.0定义下脓毒症中医证候分布的特点，分析卫气营血辨证各证型与病情危重程度的相关性。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 1）诊断标准。Sepsis3.0诊断标准[2]参照2015年SCCM、ESICM提出的脓毒症诊断标准，对于感染或可疑感染患者，SOFA≥2分可诊断脓毒症；同时采用qSOFA评分，即收缩压≤100 mmHg，呼吸频率≥22次/min，意识改变，评分出现2项或2项以上阳性时可诊断脓毒症；Sepsis1.0诊断标准参照1991年美国胸科医师协会以及SCCM制定的脓毒症诊断和分级标准[3]；中医卫气营血辨证参照《中药新药临床研究指导原则》[4]《证候类中药新药临床研究技术指导原则》[5]的相关标准。2）纳入标准。观察组患者纳入标准：符合Sepsis3.0的诊断标准；年龄≥18岁。对照组患者纳入标准：符合Sepsis1.0的诊断标准，同时不符合Sepsis3.0的诊断标准；年龄≥18岁。3）排除标准。不符合病例纳入标准者；严重的精神疾病患者；恶性肿瘤，外科手术后，严重慢性心、肾功能不全及免疫缺陷者，急性脑血管病变患者。

1.2 临床资料 收集2018年1月至2018年12月就诊于重庆市中医院急诊、ICU的感染患者，将按Sepsis1.0诊断标准可诊断为脓毒症的患者共154例纳入研究，按是否符合Sepsis3.0诊断标准分为两组，符合Sepsis3.0的患者纳为观察组，共128例，其中男性68例，女性60例，平均年龄（68.34±12.42）岁；符合Sepsis1.0但不符合Sepsis3.0的患者纳入对照组，共26例，其中男性16例，女性10例，平均年龄（60.42±10.51）岁。两组资料差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.3 观察指标 记录患者的一般资料，包括性别、年龄、原发疾病、舌苔、脉象、主证、次证，按中医卫气营血辨证分型。24 h内抽取静脉血分别测定血清降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）、白细胞计数（WBC）、血小板（PLT）、Lac水平、同时进行APACHEⅡ、SOFA评分。

1.4 统计学处理 应用IBM SPSS25.0统计软件。正态分布计量资料以（）表示，计量资料两组间比较采用独立样本t检验，多组比较采用单因素方差分析，多组间两两多重比较采用SNK-q检验；非正态分布计量资料以中位数（四分位数）[M（X25，X75）]表示，采用Mann-Whitney U检验。多个样本率比较采用行×列χ2检验，采用Bonferroni法进行多组间两两多重比较。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组中医证候分布情况 见表1。两组中医卫气营血辨证证候分布，差异有统计学意义（P＜0.05）。从Sepsis1.0到3.0的定义变化，有差异的人群集中在卫分证。

表1 两组中医证型分布情况比较（n）

2.2 Sepsis3.0诊断下观察组各证型脓毒症患者APACHEⅡ、SOFA评分、ICU停留时间的比较 见表2。观察组各证型间APACHEⅡ、SOFA评分差异有统计学意义（P＜0.05）。血分证与营分证患者在ICU停留时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），或与血分证患者病情重，院内死亡率高，故ICU停留时间短有关。

表2 观察组各证型脓毒症患者APACHEⅡ、SOFA评分、ICU停留时间比较（±s）

表2 观察组各证型脓毒症患者APACHEⅡ、SOFA评分、ICU停留时间比较（±s）

与气分证比较，∗P＜0.05；与营分证比较，△P＜0.05。下同

中医证型气分证营分证血分证n 54 46 28 APACHEⅡ评分（分）14.01±0.30 25.59±0.46*29.32±1.26*△SOFA评分（分）3.96±0.11 6.48±0.14*12.11±0.52*△ICU停留时间（d）4.17±0.13 7.41±0.25*9.89±0.95*

2.3 观察组不同证型脓毒症患者炎性指标、Plt、Lac比较 见表3。观察组各证型PCT、CRP水平差异有统计学意义（P＜0.05），血分证PCT、CRP水平高于气分证、营分证，营分证与气分证之间未见统计学差异。各组间WBC水平差异无统计学意义（P＞0.05）。各证型Lac水平差异有统计学意义（P＜0.05），血分证Lac水平高于气分证、营分证，营分证Lac水平高于气分证组。各证型Plt水平差异有统计学意义（P＜0.05），血分证Plt水平低于气分证、营分证，营分证与气分证组Plt水平无统计学差异（P＞0.05）。

表3 观察组各证型脓毒症患者炎性指标、Plt、Lac比较（±s）

表3 观察组各证型脓毒症患者炎性指标、Plt、Lac比较（±s）

中医证型气分证营分证血分证n 54 46 28 PCT（mg/L）56.25±2.49 52.48±0.14 58.77±4.89*△CRP（mg/L）171.74±8.00 175.87±10.24 189.70±12.13*△WBC（×109/L）13.14±4.52 16.83±4.24 12.36±6.12 Plt（×109/L）173.17±10.11 164.28±9.60 94.46±13.74*△Lac（mmol/L）5.38±1.13 7.54±1.87*9.98±1.56*△

2.4 观察组各证型脓毒症患者感染灶分布情况 见表4。脓毒症患者有同时存在多个感染灶的情况，将所有感染灶不分主次纳入分析，结果肺部感染占比最大，其次为泌尿道感染。

表4 观察组各证型脓毒症患者感染灶分布情况比较（n）

2.5 观察组脓毒症患者28 d死亡率比较 3组证型28 d死亡率分别为：气分证0例，营分证11例（23.91%），血分证12例（42.86%），各证型死亡率差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

Sepsis1.0诊断标准主要认为脓毒症是因身体感染导致的全身炎症反应综合征（SIRS），Sepesis2.0提出了新的诊断标准[3-4]，增加了血流动力学、炎症反应阐述以及组织灌注、器官功能障碍指标等，由于过于复杂，在临床应用不如Sepsis1.0普及。但长期的临床实践发现SIRS诊断缺乏精确性、特异性。故在2016年由SCCM、ESICM提出了Sepesis3.0，首次将SOFA纳入诊断脓毒症的标准，将脓毒症定义为严重感染引起的宿主反应失调导致的致命性器官功能障碍，其评价的核心指标从SIRS转变为器官功能障碍，更适用于临床诊断，可有效反映脓毒症患者病理及生理过程，继而达到早诊断、早治疗的目的，对降低患者死亡率等具有重要意义。

中医药在热病的诊治中具有独特优势，《温热论》中提出的卫气营血理论奠定了温病学辨证论治的理论基础。叶天士按卫气营血划分温病病变阶段，提出“肺主气属卫，心主血属营”“卫之后方言气，营之后方言血”，既分清了卫气营血的区别，又突出了卫气营血的联系[5]。本研究观察到在Sepsis1.0和Sepsis3.0诊断标准下，患者在卫气营血证型分布上存在明显的差异。在Sepsis3.0诊断标准下，没有观察到卫分证的患者，笔者认为这是因为随着脓毒症的定义由Sepsis1.0到Sepsis3.0的转变，脓毒症定义逐渐趋于脏器功能损伤，这与临床相合。同时，卫气营血辨证将温热病分为卫分证候、气分证候、营分证候和血分证候4大类，4类证候标志着温热病邪侵袭人体后由表入里、由浅入深、由轻而重的4个层次。气分证病情轻、病位浅，而病邪入营入血时，病情危重，甚可发展为脱证、亡阴亡阳，属病情最重。

本研究观察到脓毒症患者在营分证、气分证占比较大，整体病情危重与Sepsis3.0的诊断内涵相合。但我们观察的样本量有限，尚需要进一步增加样本量，以验证人群的普遍分布特点。本研究观察到符合Sepsis1.0而未达Sepsis诊断标准的人群，其卫气营血辨证证型分布集中在卫分证，笔者认为感染的发生如同开关的开启，宿主对于感染的反应难以预测，临床尤其急诊科，无法对感染患者从免疫、营养等多方位去检测评估，对病情的评估可能存在延迟，如何提高感染患者病情评估与病情变化的预测准确性，是急诊医师的重要工作。中医整体观和对热病病邪传变规律的总结，使得中医辨证应用于急诊病情评估具有一定可行性，值得临床医师进一步探讨。鉴于本研究结果，笔者认为对于感染患者，临床辨证为卫分证、气分证者，有病情入营入血加重的风险，需及时干预截断，警惕病情传变入里而恶化。同时此阶段是中医药治疗热病的重点，应发挥中医药诊治的特色优势[6]。

中医将温热病分卫分、气分、营分、血分4种不同的病理阶段，“卫分证属表，病位浅，气分证是温热病邪由表入里，阳热亢盛的里热证候，营分证为温热病邪内陷营阴的深重阶段，病位多在心与心包，血分证是邪热深入血分而引起耗血动血的证候，是温热病最为深重的阶段”[7]，阐述温热病不同传变阶段、病变深浅、轻重层次。本研究发现，以卫气营血辨证，脓毒症患者不同证型在疾病危重评分方面存在明显差异，依气分证-营分证-血分证，APACHEⅡ、SOFA评分逐渐升高，且患者死亡率血分证组高于气分证、营分证组。说明运用卫气营血理论对脓毒症患者进行辨证分型可以反映出脓毒症不断加重的病理生理过程[8-9]。根据APACHEⅡ水平与死亡率的关系，或可解释血分证患者病情最重，死亡风险最高。同时SOFA评分和APACHEⅡ评分匹配，具有同样的评估预测效力[10]，或可通过大样本的研究，制定SOFA评分与死亡风险的转换公式。而在生化检测受限或无法及时达成的情况下，可通过中医辨证来评估病情与预后。

本研究发现，脓毒症患者普遍存在高炎症反应，PCT水平在不同中医证型中有明显差异，血分证组PCT、CRP、Lac均高于其他两组，随着病情的程度越重，PCT水平有升高趋势，虽不能完全决定结局[11]，但对预后仍具有一定的预测作用。乳酸对脓毒症病情的预测作用，是随病情的严重而逐渐升高[12-14]。本研究发现，Plt水平在血分证组最低，气分证组最高，脓毒症可造成多系统功能障碍，多个研究表明[15-16]，Plt水平的变化，可预测脓毒症患者预后，与本研究结果一致。

对脓毒症感染源的探讨仍然是诊断及治疗脓毒症的重要环节，确定感染源对脓毒症的早期诊断及治疗方案的制定，均具有重要意义。本研究发现脓毒症患者中往往存在多个感染灶，其中呼吸道感染占比最大，腹腔感染、血源性感染、泌尿系感染其次。有文献报道[17]，泌尿道手术其并发尿源性脓毒症概率约为4.5%～7.2%，且病死率高达20%～40%。泌尿系统存在肾脏血流丰富的解剖特点，感染易由下而上逆行，病菌极易入血，存在病情由轻转重的高风险。泌尿系统感染，因其临床表现不典型，容易被临床漏诊、误诊，对于急诊感染患者，需注重感染的筛查，及时截断病情，警惕此类患者重症化。

本研究对脓毒症卫气营血辨证证型分布的研究，在一定程度上揭示了脓毒症中医证候规律，为中医药治疗脓毒症提供依据。但是作为一项回顾性研究，存在一定的局限性，尚需要进一步增加样本量，可通过多中心、大规模的前瞻性研究，以验证人群的普遍分布特点，来探寻中医证候及其相关病机演变，进一步指导临床诊治。