赵国定教授治疗冠心病心绞痛的临床经验撷要

曹阳 刘淑清 赵国定（通讯作者）

（1 上海市普陀区长寿街道社区卫生服务中心 上海 200060）

（2 上海市普陀区中心医院 上海 200062）

（3 上海市黄浦区中心医院 上海 200002）

冠心病心绞痛为为临床常见病、多发病，属中医学“胸痹”“心痛”等范畴。中医药治疗冠心病心绞痛，可降低血脂水平，缓解症状体征，也能显著改善患者的生活质量[1]。赵国定教授是上海市名中医，享受国务院特殊津贴，行医四十余载，医术精湛，经验俱丰，擅长中西医结合治疗心脑血管疾病，对冠心病心绞痛的中医治疗有着独特的见解和治法，提出“培土养阴，痰瘀同治”的治疗大法。笔者有幸随赵师侍诊，获益良多，现将其临证治疗冠心病心绞痛的经验浅析如下，以飨同道。

1.注重扶正祛邪

《金匮要略》有云：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也”。张仲景用“阳微阴弦”四字概括了胸痹心痛的病因病机。“阳微”提示上焦阳气不足，胸阳不振；“阴弦”提示阴寒太盛，水饮内停。“阳微”与“阴弦”病见，说明胸痹心痛的病机是上焦阳虚，阴邪上乘，邪正相搏。《医门法律·中寒门》也有记载：“胸痹心痛，然总因阳虚，故阴得乘之”。针对胸痹患者的胸阳不振为本，寒凝、气滞、血瘀、痰浊为标的基本病机，治疗上应扶正与祛邪并用。在扶正方面，赵师注重补益心气、顾护脾土、温通胸阳。祛邪方面，多采取温阳通痹、活血化瘀、化痰通络之法。用药方面，赵师擅用人参、党参、太子参、黄芪等以益气扶正，丹参、赤芍、红花、桃仁、川芎以活血化瘀，瓜蒌、半夏、石菖蒲、金荞麦以蠲除痰浊。扶正与祛邪相互为用，攻补兼施，临床效验颇多。

2.注重培土养阴

冠心病心绞痛临床多见胸痛合并脘腹满闷，食少腹胀，恶心嗳气等症，赵师认为此乃“心胃同病”。心胃在经络上相通，在生理上相关，故病理上也相互影响。《诸病源候论·卷之十六·心痛病诸侯（凡五论）》中也有记载：“心痛而不饮食者，积冷在内，客于脾而乘心络故也，心，阳气也，冷，阴气也。冷乘于心，阴阳相乘，冷热相击，故令痛也。脾主消水谷，冷气客之则脾气冷，弱不胜于水谷也。心为火，脾为土，是母子也。俱为邪所乘，故痛复不能饮食也”。心痛常可伴见脾胃症状，故在治法上当心胃同治，培土之本。赵师常合并选用补中益气汤、四君子汤，擅用黄芪、党参、等益气健脾之品，其中黄芪剂量较大，常用量30g。现代药理学研究证实黄芪可改善心肌血供，其改善心肌缺血的有效成分为黄芪多糖、皂苷、黄酮、生物碱等，黄芪的改善心肌供血的作用同直接扩张冠状动脉、改善心肌细胞代谢、影响心肌细胞Na+-K+-ATP 活性以及增加心肌细胞兴奋-收缩偶联等有关[2]。

《内经》云：“百病皆生于气。”气为构成人体的基本物质之一，是人体生命活动的基本保证。气虚不运，温通失职，血脉不利，心脉痹阻；气虚日久，导致水不气化，潴留于内，阴津生成不足，阴血不足，导致阴虚，不能濡养，发为胸痹。冠心病心绞痛的许多老年患者临床常见气阴两虚之证，此乃气血不足，脏躁阴亏。因治疗过程中多服用益气活血之品，易耗伤津液，赵老常在方中酌加养阴之品，如太子参、麦冬、沙参、天花粉、黄精等以滋养心阴，培阴精之本。

3.注重痰瘀同治

《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通。”《诸病源候论·心痛多唾侯》指出：“心痛而多唾者，停饮乘心之络故也”。瘀血、痰饮是胸痹心痛形成的重要原因。冠心病以胸阳不振为本，阳气亏虚，则无力推动血液，产生瘀血；津液的输布、排泄等亦离不开气的推动，气虚推动作用减弱，气化不利，使津液的输布排泄障碍，形成痰饮、水湿等。痰瘀交阻，痹阻脉道，心脉阻滞，发生胸痹[3]。赵师认为此类患者，当丹参、川芎、红花、桃仁、赤芍、当归等活血药与半夏、瓜蒌、苍术、白术、茯苓、陈皮等化痰除湿药同用，守“痰瘀渐消，气血通畅”之理。

4.注重兼症并治

胸痹日久，病机复杂，患者除前胸阵发性、压榨性疼痛等基础症状外，常合并多种兼症。冠心病心绞痛患者不能单纯调节缓解心区疼痛，也需兼顾整体，解决其他兼症，以提高患者的生活质量。伴有失眠者加远志、柏子仁、酸枣仁、夜交藤、合欢皮以养心安神；合并高血脂者加葛根、山楂、决明子、绞股蓝降脂抗凝；水肿者，加茯苓皮、玉米须利尿消肿；合并头晕者加天麻、钩藤、羚羊角粉、青葙子等平肝熄风；伴有便秘者加杏仁、火麻仁、大黄等润肠通便。

5.注重治未病

《素问·四气调神大论》有云：“夫时阴阳者，万物之根本也。所以圣人春夏养阳，秋冬养阴，以从其根，故与万物沉浮于生长之门……是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱”。赵师强调，临证之时当将“治未病”之思想贯穿始终，防病于未然，既病之后防其传变。冠心病心绞痛患者易受寒冷、饱食、情绪激动、劳累等因素诱发，故更要注重未病先防，既病防变。临证之时赵师每每对患者强调，进食七分饱，情绪要豁达，寒则添衣，避免劳累，勿便秘努责。正如《素问·上古天真论》中记载“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”。

6.验案举隅

胸痹病（冠心病 心绞痛）

张某，男，50 岁。初诊2019 年1 月15 日。

主诉：反复胸痛气急3 月余。

病史：3 月余前患者无明显诱因下出现胸痛，心前区为主，伴气急，平地走路发作，夜间可平卧，无咳吐粉红色泡沫样痰，无心慌黑曚。

2018 年10 月8 日患者曾突发言语不清伴左侧肢体乏力，于本院诊断为“脑梗塞”，住院治疗后言语不清改善，遗留左侧肢体乏力。

刻下：胸痛，气急，头晕，左侧肢体乏力，腰部酸痛，口干，胃纳可，夜寐安，大便调，夜尿1次。舌暗红苔薄白有裂纹，脉沉细。

中医诊断：胸痹病

西医诊断：冠心病 心绞痛

辨证：气阴两虚，痰瘀交阻

治法及方药：益气养阴，化痰通络

党丹参各15 赤芍12 苍白术各12 淮山药12

生黄芪30 人参5 葛根15 苦参15

桂枝12 瓜蒌皮15 毛冬青15 川芎12

红花6 桃仁10 莪术15 天麻12

黄精15 麦冬15 天花粉15 南沙参15

蔊菜15 鬼箭羽12 生山楂15 决明子20

石菖蒲12 金荞麦12 法半夏9 青葙子12

白芷12 徐长卿12 桑葚子15 益智仁15

炙甘草15 14 剂

二诊（2019年12月4日）：服药后患者症状缓解，续方14剂。

【按语】《素问·痿论》云：心主身之血脉。《素问·平人气象论》云：心藏血脉之气。《素问·五脏生成》亦云：诸血者皆属于心。心主血脉，心气推动和调控血液在脉道中运行，流注全身。本案患者气虚导致血行不利，痰瘀交阻，痹阻心脉。欲化其瘀，必先补其气，气旺则血行，故用人参、党参、黄芪大补元气、培土之本，丹参、赤芍、川芎、红花、莪术等活血行瘀，苍术、白术、瓜蒌皮、石菖蒲、金荞麦等化痰除湿，痰瘀同治，酌加麦冬、天花粉、南沙参滋养心阴。诸药合用共奏益气养阴，化痰通络之功，使痰瘀渐消，气血通畅，体现赵师“培土养阴，痰瘀同治”的学术思想。