茎突综合征合并脊髓空洞患者麻醉处理一例

马越 武广义( 通讯作者)

（1 河北大学附属医院麻醉科 河北 保定 071000）

（2 河北大学医学部 河北 保定 071000）

患者，女，55 岁，身高155cm，体重58kg，ASA II 级。因发现颈部肿物9 月余入院，诊断为茎突综合征。头颈外科查体：右颌下区可及一4×3cm 质硬区，边界欠清，表面欠光滑，活动差。颈部CT 示：1.左侧咽隐窝变浅，建议结合临床、镜检；2.两侧茎突过长，右侧增粗明显；3.双侧颈动脉鞘周围、颈后三角区及下颌多发小淋巴结。颈部彩超：右侧颌下腺内侧、下颌舌骨肌走行区不规则强回声团，宽约1.7cm，后方伴宽大声影。既往“脊髓空洞”病史多年。查体：脊柱无畸形，活动自如，左上肢较右上肢细，双手大小鱼肌及指间肌萎缩，左手变性成爪形手，双侧肱二、肱三头肌肌腱反射两侧对称，无增强及减弱。双侧Kernig征、Babinski征及Hoffmann征均未引出。外院颈椎MRI示：颈髓及上胸段脊髓可见空洞，C5-T1 段空洞明显。无明显小脑扁桃体下疝。术前访视评估气道：张口度一横指，约1.5cm，颈部前屈、后仰均受限，Mallamapati 分级：IV 级。术前胸片未见异常。心电图：窦律，电轴正常，心室率65 次/分。生化检查结果无异常。患者拟在全身麻醉下行茎突舌骨韧带切除术。

患者入手术室后常规监测各项生命体征：HR 82 次/分， BP165/95mmHg，SpO298%。患者情绪紧张，人文关怀后复测BP138/78 mmHg。麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑2mg、舒芬太尼10ug，2%利多卡因5ml 行环甲膜穿刺，试放置可视喉镜，观察患者口腔空间满意，可观察到会厌，患者耐受差，退出喉镜，静脉给予依托咪酯10mg、丙泊酚50mg，可视喉镜下明视行经口气管插管，确定导管深度后固定。诱导后肩下垫枕，头后仰，并重新确认导管位置。消毒铺巾后，于右侧颈部行弧形切口，长约8cm。麻醉维持：泵注丙泊酚100mg/h、瑞芬太尼0.5 ～1.0ug/kg/min、吸入0.8%～1.5%七氟烷，间断静脉推注舒芬太尼10ug，维持麻醉深度，各项生命体征平稳。术中探查：右侧茎突舌骨韧带骨化，长约6cm，与舌骨关系密切，相对固定，连同部分舌骨切除右侧骨化茎突舌骨韧带，顺利。手术历时2h，出血量10ml，术毕带管入麻醉恢复室，患者于术后10min 意识、自主呼吸均恢复，于麻醉恢复室中带管观察70min，期间观察各项生命体征均平稳，遂轻柔拔除气管插管，安送病房，术后恢复良好，于术后第9d 出院。

讨论：茎突综合征于1937 年由Eagle 报道，又称Eagle 综合征[1]。茎突由第二腮弓的Reichert 软骨发育而成，茎突综合征是因为茎突在发育过程中异常骨化导致茎突过长、方位与形态异常或舌骨韧带钙化等原因，致使茎突与其相邻部位的肌肉、血管、神经、粘膜摩擦甚至压迫，当旋转颈部或者吞咽、发声时刺激邻近茎突周围神经、血管等组织而引起的咽部不适感、咽痛、耳部疼痛、头颈疼痛、耳鸣、头晕、咽喉部痒感和涎液分泌明显增多等症状的总称[2-4]。茎突位于颞骨前下方，乳突尖的前方，呈硬性短棒状。通常茎突的长度为1.5 厘米,一般认为茎突长度大于2.5 厘米即可诊断为茎突过长[5-6]。

脊髓空洞症，临床少见，是慢性、进行性脊髓神经变性疾病，目前病因尚不十分清楚。脊髓空洞症可造成脊髓中央管附近空洞形成，因为第四脑室脑脊液流出口梗阻，导致脑脊液压力增高，继而造成受压迫的中央管形成囊肿，随病情进展为空洞样病变。脊髓空洞症分型有：交通型、非交通型、萎缩型和肿瘤型四型[7]。其典型临床表现为发病隐匿、逐渐进展，具有节段性、分离性特点，病变节段感觉出现异常：痛觉、温度觉消失而触觉、深感觉留存，肌肉萎缩，皮肤、关节营养障碍。该患者双上肢肌肉萎缩，肌力3 级，痛觉、温度觉减退，考虑到：气管插管时应严禁头颈过度后仰避免脑疝和高位截瘫。

此例患者茎突综合征合并脊髓空洞，加重了插管难度，本病例的麻醉处理要点：（1）解决困难插管：患者张口受限，Mallampati 分级：IV 级，首选保留自主呼吸的清醒气管插管，考虑到仅仅给予镇静处理后清醒气管插管时可能存在患者头部扭动从而造成严重的脑疝和高位截瘫，遂置入喉镜再次评估气道后，静脉推注依托咪酯、丙泊酚中枢镇静药物后，可视喉镜下明视经口气管插管。（2）肌松药物的取舍：脊髓空洞因脊髓下运动神经元麻痹导致周围骨骼肌废用，使用非去极化肌松药应慎用，由于颈部手术对肌肉松弛需求较小，遂放弃使用肌松药物。（3）术毕是否拔管？术前不能明确术毕能否顺利拔除气管插管，与患者家属沟通术毕带管转入重症监护病房的可能性存在，患者家属表示理解并同意，并于重症监护病房预约床位。插管前行环甲膜穿刺，以便术毕患者清醒后仍充分耐管，有充足时间观察患者呼吸情况，待病人通气量满意，整体评估后拔除气管插管。

总之，整个围术期应充分考虑到气管插管和除出气管插管后患者的气道问题，预防患者出现插管困难和拔管后通气困难。