1 例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者经肱动脉穿刺造影拔鞘后并发假性动脉瘤的护理

孙琳琳 金炜（通讯作者）

( 浙江大学医学院附属第二医院 浙江 杭州 310000)

下肢动脉硬化闭塞症（ASO）指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病，常为全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现[1]。其治疗方法主要包括药物治疗，传统外科手术治疗，腔内治疗，手术介入联合治疗等。而介入腔内治疗以创伤小，恢复快，可重复性高，能有效降低传统手术带来的并发症等优点正在快速地替代传统手术治疗，成为首选治疗方法。腔内治疗以股动脉作为目前最常选用的穿刺部位，但在股动脉因为病变无法成为穿刺入路时选择肱动脉可以提高动脉造影及动脉腔内治疗的成功率[2]。由于肱动脉管径仅为股动脉的一半左右，而且不易固定，所以在鞘管拔除后易发生假性动脉瘤。假性动脉瘤是由于动脉壁局部破裂血液溢出动脉聚集于周围形成血肿，血管破口与血肿相通，动脉血不断冲击血肿腔而瘤样扩张所形成[3]。现将1 例下肢动脉硬化闭塞症患者经肱动脉穿刺造影拔鞘后并发假性动脉瘤急诊行动脉瘤修补术的护理体会报告如下。

1.病例介绍

患者，男，73 岁，因“双下肢间歇性跛行5 年余，伴静息痛加重2 月余”于2019 年8 月22 日入院。入院查体：双下肢对称，皮温稍低，足背动脉搏动减弱，活动感觉无殊。下肢CT 动脉造影提示：双下肢动脉多发斑块形成，动脉多段闭塞甚至重度狭窄。入院后排除手术禁忌，于8 月27 日行腹主、左髂股动脉造影及置管溶栓术，术后予肝素钠抗凝，尿激酶溶栓治疗，并于8 月29 日复查造影，手术过程顺利。术后主管医生予床边拔除左侧肱动脉鞘管后出现左上肢疼痛、肿胀、麻木，可触及搏动性肿块，局部皮肤张力高，触之略发硬，皮温正常，指端远端活动度尚可，动脉搏动可及，床边B 超提示：肱动脉假性动脉瘤伴血肿形成，于8 月30 日急诊行左肱动脉假性动脉瘤修补术，术后予左上肢加压包扎，并予抗凝抗血小板，抗感染，控制疼痛，降压降脂治疗。术后患肢疼痛可耐受，无明显肿胀麻木，指端活动可，其左上臂及左肩背部可见大片散在瘀斑，后自行逐渐消退，于9 月15日顺利出院。

2.护理

2.1 动脉鞘管拔除前后的护理

2.1.1 体位与活动

经肱动脉穿刺造影术后常规要求穿刺侧肢体制动，避免屈曲，活动时保持穿刺侧上肢伸直位，但可行远端关节的伸屈活动，该患者术后配合左肘关节制动，直至鞘管拔除后24 小时解除制动。

2.1.2 鞘管拔管时的配合

拔管时要严密控制血压，因为病人血压高时拔除鞘管，容易引起出血。另一方面拔管时注意有无迷走神经反射引起血压降低、心率减慢等情况，因此拔管时密切关注患者的面色，及时倾听患者的主诉，合理止痛，避免情绪紧张，疼痛等因素诱发迷走神经反射，患者一旦出现迷走反射的表现应立即配合医生处理。

2.1.3 拔鞘后并发症的观察

2.1.3.1 神经损伤

神经损伤是上肢动脉穿刺特有的并发症，将导致上肢的感觉、运动功能障碍。该患者在拔鞘后形成假性动脉瘤伴血肿，穿刺侧肢体出现麻木，当时评估患者指端活动正常，感觉、运动功能尚可，考虑麻木为血肿压迫及患肢加压包扎所致，排除严重的神经损伤。

2.1.3.2 出血和血肿

抗凝溶栓药物的使用，使患者凝血功能发生异常，增加了其出血的风险，易发生血肿，同时，由于肱动脉位置表浅，相对较游离，易出现压迫位置不准确，常会导致皮下出血，因此在拔管后要密切观察患肢的皮肤颜色及张力，可通过测量臂围进行性对比肿胀的进展情况。该患者主要表现在左上肢的疼痛肿胀，局部皮肤张力高，触之发硬，予以抬高患肢，密切关注血肿的进展，准确记录。

2.1.3.3 假性动脉瘤

假性动脉瘤大多由创伤引起，如刀刺伤、钝伤、肌肉注射、穿刺等[4]。该患者在拔除动脉鞘管后并发左肱动脉假性动脉瘤，左上肢疼痛肿胀麻木，可触及搏动性肿块，床边多普勒超声示：左肱动脉假性动脉瘤伴血肿形成，从而诊断明确，以便及时行手术处理。

2.2 肱动脉假性动脉瘤修补术的术后观察及护理

2.2.1 一般护理

该患者年龄大，长时间卧床，应保持病房通风，减少家属探视，注意保暖，避免感冒。强调患者呼吸道的护理，协助其定时翻身叩背，鼓励患者深呼吸及咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入，避免肺部感染。患者卧床期间，协助患者落实基础护理及各项防压、防跌措施。

2.2.2 患肢观察

术后应保持伤口敷料干燥，严密观察局部有无渗血及血肿形成。术后嘱患者卧床休息，配合左上肢抬高，高于心脏水平，腋下垫软枕，以利静脉回流，减轻患肢肿胀[5]。密切观察患肢肿胀疼痛，皮温皮色，血液循环，动脉搏动及肢体感觉情况，进行准确记录。

2.2.3 用药护理

该患者术后为避免血栓形成，采用抗凝抗血小板治疗。在抗凝治疗前后应注意监测凝血谱及血常规，以防继发出血[6]，还应观察有无出血情况的发生，例如皮下、颅内、牙龈、黏膜有无出血，大小便的颜色及性质，注射部位及身体其他部位有无新的出血点。该患者左上臂及左肩背部可见大片散在瘀斑，做好标记，准确记录大小及颜色，同时严密观察其他出血征象。

2.2.4 潜在并发症的观察

肱动脉假性动脉瘤修补术后有以下并发症：①出血血肿：观察伤口周围是否有出血、血肿及瘀斑，发生出血血肿，应立即通知医生，必要时手术探查。该患者存在散在瘀斑，并逐步自行消退，无明显血肿形成。②动脉栓塞：其典型临床症状主要包括疼痛、无脉、苍白、麻木以及运动障碍等[7]。该患者术后疼痛可难受，皮肤颜色正常，动脉搏动可触及，指端活动尚可，未出现此并发症。③静脉血栓形成：其主要表现为患肢肿胀疼痛。术后应鼓励督促患者多饮水，心脏可耐受下适当补液，指导患者做松拳握拳运动及踝泵运动。该患者术后患肢疼痛可耐受，肿胀逐渐消退，未出现静脉血栓形成。④切口感染：表现为皮下积液，难以愈合，该患者术后体温正常，无感染征象，伤口愈合良好，未见皮下积液。⑤周围神经损伤：该患者术后患肢麻木感消失，指端活动好，无明显神经损伤。

2.2.5 心理护理

该患者在拔除鞘管后并发假性动脉瘤，对于病情发展和预后患者心理易产生落差，患者及家属心理负担重，担心其疾病的转归及治疗费用。针对该患者，我们应在其护理过程中，加强与患者及家属的沟通，进行积极的心理疏导，消除焦虑的负面情绪，给予鼓励，帮助其树立战胜疾病的信心。

2.2.6 出院指导

出院时指导患者出院后适度活动，避免剧烈碰撞和外伤。要注意饮食的营养均衡，避免辛辣及刺激性食物，忌烟酒、浓茶和咖啡。注意保暖，避免感染，坚持服药，控制血压，不得随意增减或中断治疗。定期复查，不适随诊。

3.小结

假性动脉瘤是一种特殊类型的动脉病变，常有外伤引起，少数由动脉粥样硬化引起。近年来，随着介入技术的不断发展，各种动脉造影及腔内治疗引起的医源性损伤导致此类疾病逐渐增多。本文通过对1 例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者经肱动脉穿刺造影拔鞘后并发肱动脉假性动脉瘤的护理，体会到了假性动脉瘤是经动脉穿刺造影拔鞘后的严重并发症。早预防，早发现，早诊断，早治疗对疾病的预后至关重要。在临床工作中，遇到与病情发展不符的症状和体征要严密观察，尽早协助医生对患者进行具有针对性的检查，以便及时做出明确的诊断，为患者争取最佳治疗时机，甚至挽救患者的生命。