肛瘘挂线治疗研究现状

肖凯华 符弘浩 马翔 陈小岚（通讯作者）

（广东医科大学研究生学院 广东 湛江 524000）

挂线疗法是在中医挂线疗法基础上，联合现代医学解剖知识发展出来的，一种广泛应用于肛肠疾病治疗中的一种方式，目前在不同种类的肛瘘中，肛门直肠周围脓肿，肛裂，肛管直肠狭窄的治疗中得到应用。无论应用于何种病症中，挂线疗法的治疗理论均可总结为：慢性切割作用、异物刺激作用、引流作用及标志作用[1]。挂线的慢性切割作用，能够对组织切开，同时其异物刺激效果，能促进底部组织生长，达到肌肉断端黏连性稳固，降低一次性切开的几率，从而减少肛门括约肌损害所造成的肛门失禁等后遗症的发生。在肛门脓肿治疗中，采用挂线疗法则更加注重挂线的引流效果。挂线起到的引流效果，能够让脓液顺线渗出，让创面从基底部愈合[2]。挂线疗法作为一种合理的科学治疗方法被广泛应用。尤其是高位肛瘘手术，挂线疗法有着不可替代的优势。

1.肛瘘挂线治疗原理

1.1 慢性切割作用

利用挂线持续收缩的作用，“以线代刀”。使挂线圈内的组织因缺血而逐渐坏死液化，使括约肌与周围组织被慢慢割开、勒断，边切割边修复，不会引起肛门失禁。

1.2 引流作用

陈宁等[3]对98 例复杂性高位肛瘘患者进行分析，对照组行切开挂线术，观察组行低位挂线引流联合高位挂线切割手术，结果对照组总有效率63.3%低于观察组的85.7%，观察组患者住院和创面愈合时间少于对照组。通过挂线扩大了引流道，利用线或橡皮筋的引流作用，使坏死组织及分泌物充分引流，使炎症局限，有利于减轻感染，有利于肉芽组织自创底部顺利生长。

1.3 异物刺激作用

挂线作为一种异物，可刺激局部产生炎症反应，通过炎症反应引起周围组织纤维化，从而使括约肌断端与周围组织粘连固定。括约肌断端也不会因切断而回缩，而是边切割边修复，故不致括约肌完全断离而失禁。

1.4 标记作用

一期手术中的挂线作为二期手术中寻找、处理保留在深部的瘘管，施行慢性切割、切开瘘管及肛管直肠环的标记。国内应用挂线疗法强调的是其切割作用，而国外应用挂线疗法则主要强调的是引流与标志作用。

2.挂线方法概况

2.1 切割挂线法

是指将自内口挂线包裹的肌肉组织通过缓慢紧线而达到逐渐切断组织目的的一种方法。切割挂线法又可细分为下四种方法：

①低切高挂法：低位瘘管切开，高位瘘管挂线。这种方法既可以达到根治高位肛瘘的目的，又不会造成完全性的肛门失禁，减轻了因全程挂线带来的痛苦，缩短了挂线时间，是目前临床上行之有效的手术方式，应用较为广泛。

②切挂部分缝合法：指内口切开，瘘管的主管半切开，肛管直肠环挂线，支管切开后对管壁的坏死组织清理切除，并全层缝合。此法前提必须精准定位瘘管的内口位置、数量以及走行方向。唐学贵等[4]，对168 例高位复杂性肛瘘患者予以分析，观察组采用切开，挂线以及选择性缝合术治疗，对照组采用切开挂线引流术治疗，结果证实经过术后和术后6 个月随访观察，观察组86 例全部一次性治愈。对照组一次性治愈69 例。说明切挂选择缝合术对直肠感觉和肛门节制功能损伤小。

③切开挂线对口引流法：内口对应肛门后部做一人造切口，经人造切口进入探针，且经内口探出，以“V”字形切口将齿线以下的主管道切开；对于齿线以上管道，用橡皮筋固定探针，经内口拉出，结扎。在各肛瘘外口处作放射状切口扩大，止血钳由外口向主管切口处钝性分离，使其形成一个整体的皮下腔，搔刮后用橡皮筋将主、支管间切口宽松结扎作浮线对口引流。临床数据证实[5]，44 例观察组患者行切开挂线对口引流处理，对照组行传统切开挂线治疗，结果证实所有高位复杂性肛瘘患者患者经过手术处理，均全部治愈，且无感染以及大出血情况。也进一步说明，切开挂线对口引流手术治疗高位复杂性肛瘘临床疗效好。

④定向挂线法：指在挂线处组织下方放置韧质垫，使基底部增宽，改变紧线过程中被切割组织的受力方向，减少对基底部的切割作用。通过物理模型的建立，对其生物力学分析，可以证明这种方式紧线时产生的是自上而下的定向切割力。郑雪平等[6]对符合纳入标准的患者分为两组，对照组行传统切开挂线法，治疗组采取定向挂线法，两组创面完全愈合时间，住院天数以及复发情况比较，差异无统计学意义，说明定向挂线法相比于传统切开挂线法治疗高位复杂性肛瘘，减轻术后疼痛的优势。

近年来有学者基于内口高压原理提出先切割挂线后引流挂线法，即在定向挂线法基础上，于术后过段时间观察若所挂橡皮筋部分向下移出齿线高压即停止紧线，待局部脓性分泌物干净时即可抽线。经临床对照研究，发现先切割挂线后引流挂线法能在有效率、复发率、改善术后创面分泌物方面与传统切开挂线法基本一致。但在减轻术后疼痛，缩短创面愈合时间，保护肛门括约肌功能等方面具有一定优势。即基于内口高压原理先切割挂线后引流挂线法在保证传统切割挂线法疗效的基础上，减少了括约肌间感染，切口裂开等并发症，进一步提高了临床疗效[7]。

2.2 引流挂线法

指对需要挂线的瘘管和括约肌只挂线不紧线，舍弃了传统切割挂线的慢性切割作用[8]。通过橡皮筋，丝线刺激创口内肉芽生长，将橡皮筋代丝线，进一步缩小间隙管径，创面接近愈合时拆除引流线，换药到创面愈合。充分保证了括约肌完整，保证了肛门括约肌功能完好，舍弃传统挂线的慢性勒割效果[9]。

①短期挂线引流术：此方法常应用于高位复杂肛瘘的手术治疗，瘘管探查及切除同传统肛瘘切开挂线术，挂线时橡皮筋呈松弛状态，待肉芽组织生长填满腔隙后再分次抽除橡皮筋[10]。从短期疗效看，短期挂线引流术治疗高位复杂性肛瘘效果显著，能够降低并发症和复发率，在临床中值得推广[11]。

②长期挂线引流术：国内一般在治疗克罗恩病、结核性及AIDS性肛瘘时会应用这种挂线法。主要起到持续引流防止脓肿再次形成的目的。国外应用于复杂性肛瘘治疗的主流手术方式“Prolonged Seton Drainage”与此手术方式类似[12-13]。

③隧道拖线法：是指将多条医用丝线引入瘘管内，并在丝线两端打结成圆环状，使丝线在瘘管内保持松弛状态，术后配合药线脱腐、棉垫压迫、分批拆线。陆金根等[14]设置临床对照研究，得出结论：隧道式拖线法治疗单纯性肛瘘(包括低位和高位)与传统、公认且应用最广泛的切割挂线法或引流挂线法相比，治愈率无明显差异，且在缩短治愈时间及保护肛门括约肌功能上有明显优势，此治疗形式能够对创面愈合时间进行缩短，降低患者术后疼痛度，是当前高位肛瘘治疗的一项理想疗法。

3.展望

肛瘘挂线治疗作为一种经典肛瘘治疗方法，经过多年临床实践，临床疗效已得到充分肯定，同时在手术方式及挂线材料方面不断更新完善，已建立一套较完善治疗体系。但在临床实践中，我们仍可以发现无论哪一种挂线治疗方法，仍存在其固有的缺陷。切割挂线法提高了肛瘘一次性根治概率，但不可避免带来一定程度的肛门控便功能受损。引流挂线法完全没有损伤括约肌，完全保留了括约肌的功能，在减少对肠道功能影响及提高治愈率方面影响显著。引流挂线法的早期效果明显，不影响伤口愈合。同时，引流挂线法没有紧线的过程，大大减轻了患者的痛苦。但临床实践发现，引流挂线法治疗肛瘘不可避免提高了肛瘘的远期复发概率。

目前，肛瘘挂线治疗的改进方向是同时兼顾“肛瘘根治”与“肛门功能保护”。近年来，部分学者提出“紧线量化”、“括约肌分层挂线法”及“自锁量化挂线法”[15]等概念，这些概念都是我们肛肠外科医师努力实践探索的方向。