慢性肾脏病住院患者营养状况及其评估方法研究进展

2020-12-05华综述李爱娟审校

东南国防医药 2020年4期

张卫，严华综述，李爱娟审校

0 引言

慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)现已成为世界范围内的重大健康问题，全球成人CKD患病率约为10%[1]。营养不良是CKD患者的并发症之一，超过50%的CKD住院患者存在营养不良[2]。营养筛查评估是了解营养状况的第一步[3]，据报道，住院患者营养不良仅3%被治疗[4]，运用针对性评估筛查方法是关键，可对CKD住院患者潜在的营养风险进行早发现、早预防、早干预，达到改善营养不良，延缓肾衰进展，降低终点事件等目的。本文从CKD住院患者营养状况现状、营养不良评估方法以及各自的优劣作一综述。

1 CKD住院患者营养状况

1.1 CKD住院患者营养现况CKD住院患者营养不良发生率在20%～60%之间[5]，是CKD常见临床并发症之一，尤其在CKD终末期,其营养不良发生率在23%～75%之间[6]。营养平衡面临诸多挑战，2008年，国际肾脏营养与代谢学会(IS-RNM)提出将蛋白质能量消耗(protein-energy wasting,PEW)来描述肾衰竭人群中的营养不良，据报道，20%～40%的CKD4～5期住院患者存在PEW[7]。血液透析患者PEW发生率为28%～54%[8]。Günalay等[9]调查发现与正常营养组相比，CKD营养不良组的生活质量较低，生活质量得分随营养不良增加而降低。此外，营养不良会增加CKD患者的发病率，死亡率及医疗费用负担[10]。

1.2 CKD患者营养状况与CKD分期关系根据改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南对CKD的分期，李菁等[11]对719例CKD住院患者营养风险筛查调查显示CKD 1～3、4～5期患者营养风险发生率分别为18.2%、23.0%，CKD 4～5期患者营养风险得分高于CKD 1～3期患者。CKD患者的营养筛查应在早期开始，营养干预也可根据 CKD分期来进行。

2 CKD住院患者营养评估

目前，CKD住院患者营养不良风险筛查评估的方法有多种，筛查评估工具选择不当是临床实践中普遍存在的问题，虽然目前无适用于CKD住院患者的“金标准”评估工具，但各类评估工具各有特色。

2.1 人体测量学指标人体测量学指标主要包括体重指数(body mass index,BMI)、肱三头肌皮皱厚度(triceps skindold,TSF)和上臂肌围(mid-upper arm circumference,MAC)。BMI是临床中一种常用而简便的评估方式,目前世界卫生组织(WHO)推荐的BMI范围为18.5～25 kg/m2[12],一项前瞻性队列研究显示，维持正常的BMI可减慢CKD的发展，而BMI异常(BMI<18．5 kg/m2或>24.9 kg/m2)会加快CKD进展为ESRD[13]，但CKD患者的BMI与肾小球滤过率(glomerular filtration rate,GFR)呈负相关，常受水钠潴留影响，不能较好反映人体的营养状况[14]。TSF和MAC两者分别用以评估机体皮下脂肪含量和体内的肌肉消耗程度。研究表明，透析患者BMI下降(<22.65 kg/m2)是对死亡结局的重要预测因素，而TSF、肱二头肌皮皱厚度(BSF)和MAC的改善可提高患者的存活率[15]，人体测量操作简便，但结果精确性较差，需结合其他指标共同评估患者的营养状况。

2.2 人体成分分析人体成分分析主要包括双能X线吸收测定法(dual-energy x-ray absorptiometry,DEXA)和生物电阻抗分析法(bioelectrical impedance measurement,BIA)。DEXA是住院透析患者评估身体脂肪量及肌肉量的金标准，其不能准确评估人体水分，且该方法较为复杂，对于CKD患者不是最佳方法[16]。BIA可区分肌肉、脂肪、水分，尽管受身体水分的干扰，被认为是临床评估身体成分的首选方法。与DEXA相比，具有操作方便、成本低、无射线等优点[17]。

1项纳入 75 例血透患者的观察性研究认为，通过BIA测量的细胞外液/细胞内液比可反映身体的营养状况，BIA用于管理血透患者的容量负荷及判断营养状况，具有实用性[18]。

2.3 实验室检查实验室生化指标也是临床评估CKD住院患者营养状况的主要方法之一。常用指标有血清白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、转铁蛋白(TF)、血红蛋白(Hb)、尿素氮(BUN)和肌酐(Cr)等，Kikuchi等[19]研究发现，ALB<40 g/L和BMI<23.5 kg/m2同时存在会显著加快CKD的进展，但使用这些单一指标来衡量患者营养状况不能反映机体近期营养状况的变化，若作为判断指标易出现偏差。

2.4 普适性营养评估工具

2.4.1 主观全面评定法(subjective global assessment，SGA)SGA是由Detsky等[20]于1987年提出的营养状况的综合评估工具，主要用于判断评估住院患者营养状况。KDOQI临床实践指南建议在临床工作中使用SGA以识别肾病患者中的营养不良，Sum等[21]测试了SGA在CKD患者中的有效性及可靠性，指出其除了能评估营养不良外，还能识别CKD 患者PEW风险(敏感性为78.6%，特异性为59.1%)。Cuppari等[22]比较了SGA和人体测量学参数，研究发现SGA是评估非透析依赖型CKD患者营养不良的有效工具。SGA在广泛应用的同时，不足之处逐渐显现，多反映的是疾病状况或已经存在的营养不足，不能及时反映营养状况变化。Kosters等[23]指出SGA虽是CKD患者的良好营养评估工具，但SGA过于复杂，不适合用作常规筛查工具。

2.4.2 营养不良通用筛查工具(malnutrition universa1 screen-ing took,MUST)和营养筛查工具(malnutrition screening tool,MST)MUST和MST都是快速且易于使用的营养筛查工具,工具内容简短，可由非营养专业人员完成,只需2～3 min，且不需要进行生物化学分析即可获得评分。Lawson等[24]研究旨在评估MUST和MST在CKD住院患者中的有效性和可靠性，结论是尽管MUST和MST营养工具相当可靠，并且与其他营养状态标志物相关，但其敏感性不足以识别所有营养不良的肾脏住院患者。

2.4.3 营养风险筛查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)2005年中华医学会肠外肠内营养学分会(CSPEN)推荐NRS2002为住院患者首选的营养筛查工具, NRS2002的明显优点是简易和快速、具有足够的灵敏度，能检出几乎全部具有营养风险的患者。与SGA相比，NRS具有同等的敏感性和特异性，但使用起来更快捷，更简单[25]。Tan等[26]对292例CKD患者使用NRS2002评估其营养风险，结果显示营养风险的总体发生率为44.9%,其中CKD 4～5期患者为53.6%，CKD1～3期患者为38.3%，CKD患者的营养风险状况与CKD分期有关，与主要诊断类型无关。建议在常规临床实践中应关注CKD患者(包括早期患者)的营养状况，使用NRS-2002对非透析CKD患者进行营养风险评估。 Müller等[5]使用NRS2002评估CKD住院患者营养不良风险的患病率，结论显示由NRS> 3捕获的CKD患者营养不良在住院的CKD患者中非常普遍，并与住院时间延长和院内死亡率增加相关，NRS可有效迅速的诊断营养不良，从而采取营养干预措施降低不良结局和医疗费用。

2.5 CKD住院患者特异性营养评估工具

2.5.1 肾脏营养筛查工具(Renal Nutrition Screening Tool, R-NST)R-NST是由 Xia等[2]2016年开发的，包含9个问题，分3个步骤完成计算得分，以识别营养不良风险的肾脏住院患者。使用R-NST和SGA对每个参与者的营养不良风险进行独立评估,结果显示SGA和R-NST工具分别将53.3%和68.0%的参与者归类为营养不良或营养不良风险。R-NST检测营养不良风险(敏感性597.3%，特异性574.4%)较SGA有效，是鉴别CKD住院患者营养不良的良好筛查工具。然而R-NST当被引入到临床实践中时，使用率不高，原因是需要从电子临床信息系统中获取信息，且研究人员和护理人员之间评分结果不一致[27]。

2.5.2 营养影响症状(nutrition impact symptoms, NIS)NIS评分由SGA发展而来，量表包含14个症状，是根据影响营养状况的症状的回答的总分计算出来的。MacLaughlin等[27]使用模型分别检验预测效度与住院时间(LOS)和30天再入院时间的关系。结果发现143例患者中，使用SGA评分的营养不良患病率为38%(54/143)；用NIS评分≥3预测营养不良风险的敏感性为0.89，特异性为0.65(曲线下面积0.81, 95% CI:0.74～0.88)；NIS得分每增加1分，模型预测LOS增加的风险就增加1.9%(P=0.002)；30天再入院与NIS分数无关。结论显示NIS评分是CKD住院患者营养不良风险的有效独立营养筛查工具，并与LOS有关。因此NIS是一种有前景的营养筛查工具，能识别CKD住院患者营养不良风险。