GSP、ACA及APCR在胫骨平台骨折患者近期预后中的预测价值

李德欣 李涛 张伟涛

胫骨平台指胫骨与股骨下端接触的平面，是膝关节的重要负荷结构［1］。胫骨平台骨折是临床多见的关键内骨折，患者可由不同程度的关节面压缩与移位，预后不良者会产生畸形愈合、创伤后关节炎、膝关节僵硬及运功功能障碍［2］。因此对高危胫骨平台骨折患者进行早期干预，对改善近期预后有重要临床价值［3］。目前常采用X 线摄片等影像学技术对胫骨平台患者进行诊断及随访，然而影像学检测技术对早期关节软骨的改变并不敏感，故寻求一种新型的预后指标成为当前研究的热点［4］。糖化血清蛋白（glycated serum proteins，GSP）是糖与血清蛋白结合形成铜氨化合物，临床实践显示急性创伤性骨折后其水平显著升高，可能与预后深静脉血栓等血管疾病发生相关，考虑其可作为预测骨折患者预后的相关指标［5］。此外，近年来的一些研究发现，抗心磷脂抗体（anti cardiolipin antibody，ACA）与活化蛋白C 抵抗（ac-tivated protein c resistance，APCR）等指标均与骨折预后关系密切［6］。本研究就GSP、ACA及APCR 在胫骨平台骨折患者近期预后中的预测价值进行研究，旨在为临床治疗提供思路，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年1月至2019年1月本院收治的57例胫骨平台骨折患者临床资料（骨折组），男36例，女21 例，平均年龄（43.51±5.47）岁；根据Schatzker 分型［6］分为：Ⅲ型23 例，Ⅳ型17 例，Ⅴ型10 例，Ⅵ型7例。根据预后情况分为有效组（n=37）和无效组（n=20）。胫骨平台骨折患者纳入标准：①均确诊为胫骨平台骨折；②临床资料完整者；排除标准：①合并内分泌疾病、陈旧性骨折等；②合并心、肝、肾、脑等重要器官严重疾病者；③入组前6个月内服用影响骨质代谢药物；④合并精神疾病者；⑤合并急慢性感染性疾病者。另选取同期本院进行健康体检的50名健康人群作为对照组，其中男27 例，女23 例，年龄平均（43.17±5.61）岁。本研究经本院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

表1 两组一般资料比较（±s）Table 1 Comparison of general data between 2 groups（±s）

组别骨折组对照组t/χ2值P 值n 平均年龄（岁）43.51±5.47 43.17±5.61 0.317 0.752性别（例）男36 27 0.923 0.337女57 50 21 23 BMI（kg/m2）23.14±1.38 23.54±1.65 1.365 0.175居住区域城镇41 37 0.058 0.810乡村16 13

1.2 方法

完善所有骨折患者基础治疗和影像学、二便常规、血常规等相关检查，通过手术治疗使骨折复位。对比骨折组和对照组以及不同预后患者治疗前GSP、ACA、APCR 指标差异，采用ROC 曲线分析GSP、ACA、APCR 及三者联合检测对胫骨平台骨折患者近期预后的预测价值，采用Logistic 回归分析影响胫骨平台骨折患者近期（术后3 周）预后的危险因素。

1.3 试剂和仪器

采用果糖胺法检测GSP 水平，试剂盒购自上海基免生物科技有限公司，严格按照试剂盒说明操作，健康成年人糖化血清蛋白122～236 μmol/L［7］。采用酶联免疫吸附法检测ACA 阳性率（待测血清OD 值＞试剂盒的Cutoff 样本OD 值为阳性），试剂盒购自上海太阳生物制品有限公司；采用Dahlback 法检测APCR 阳性率（标准化的APC 敏感比值≤0.68 为阳性［8］），试剂盒购自日本协和公司。

1.4 疗效判定［9］

所有患者最终疗效由2 名副主任医师评估：有效、无效。

1.5 统计学方法

应用SPSS 18.0 统计学软件进行分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较用t检验，多组间比较用F检验；计数资料以n（%）表示，采用χ2检验；采用ROC 曲线分析GSP、ACA、APCR 及三者联合检测对胫骨平台骨折患者近期预后的预测价值，胫骨平台骨折患者近期预后的影响因素采用Logistic 回归分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 骨折组和对照组GSP、ACA、APCR 比较

骨折组GSP 水平、ACA 及APCR 阳性率较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.2 有效组和无效组GSP、ACA、APCR 比较

有效组GSP 水平、ACA 及APCR 阳性率较无效组低，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表2 两组GSP、ACA、APCR 比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of GSP，ACA and APCR between 2 groups［n（%），（±s）］

表2 两组GSP、ACA、APCR 比较［n（%），（±s）］Table 2 Comparison of GSP，ACA and APCR between 2 groups［n（%），（±s）］

组别骨折组对照组t/χ2值P 值n 57 50阴性9（15.79）44（88.00）阴性12（21.05）46（92.00）--GSP（μmol/L）456.71±13.17 155.31±10.55 129.425＜0.001 ACA（n=47）阳性48（84.21）6（12.00）55.560＜0.001 APCR（n=47）阳性45（78.95）4（8.00）54.010＜0.001

表3 有效组和无效GSP、ACA、APCR 比较［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of effective group and invalid GSP，ACA and APCR［n（%），（±s）］

表3 有效组和无效GSP、ACA、APCR 比较［n（%），（±s）］Table 3 Comparison of effective group and invalid GSP，ACA and APCR［n（%），（±s）］

组别有效组无效组t/χ2值P 值n 37 20阴性30（81.08）2（10.00）阴性27（72.97）5（25.00）--GSP（μmol/L）277.13±7.95 498.35±10.82 121.487＜0.001 ACA（n=37）阳性7（18.92）18（90.00）26.639＜0.001 APCR（n=37）阳性10（27.03）15（75.00）12.134＜0.001

2.3 GSP、ACA、APCR 及三者联合检测对胫骨平台骨折患者近期预后的预测价值

采用ROC 曲线分析GSP、ACA、APCR 及三者联合检测对胫骨平台骨折患者近期预后的预测价值，各指标曲线下面积分别为0.732、0.545、0.740 及0.836，其中以联合检测的预测价值最佳，见图1。

2.4 影响胫骨平台骨折患者近期预后的多因素分析

经非条件多因素Logistic 回归模型分析得，术后并发深静脉血栓、GSP：＜122 μmol/L 或＞236 μmol/L、ACA 阳性及APCR 阳性为影响胫骨平台骨折患者近期预后的独立危险（P＜0.05），见表5。

图1 GSP、ACA、APCR 及三者联合检测对胫骨平台骨折患者近期预后的预测价值Figure 1 Predictive value of GSP，ACA，APCR and combined detection in patients with fracture of tibial plateau

表5 影响胫骨平台骨折患者近期预后的多因素分析Table 5 Multi-factor analysis of recent prognosis of patients with tibial plateau fracture

3 讨论

胫骨平台由胫骨上端的干骺端及两个关节面组成，是前交叉韧带、后交叉韧带、内外侧副韧带等多个韧带的附着点之一。由于胫骨平台主要由松质骨构成，其骨密度较低，因而极易在发生撞击、跌倒、坠楼等意外伤害时发生塌陷性骨折。夏海等［10］认为感染、深静脉血栓形成、复位不良、关节僵直及关节炎等胫骨平台骨折术后常见并发症的发生率较高。在本研究中亦显示术后并发深静脉血栓为影响胫骨平台骨折患者近期预后的多因素，故如何有效改善患者近期预后成为临床关注的焦点。

近年来，骨折患者一些血清指标表达情况的变化引起重视。林志勇等［11］指出，下肢创伤性骨折病人存在GSP 水平的改变，且其改变与IL-6、TNF-α 等炎症因子及术后并发症密切相关。本研究结果与李晓楠等［12］研究结果类似。进一步分析其原因，可能与预后深静脉血栓等血管疾病发生有关：GSP 是血液中葡萄糖与蛋白质发生非酶促糖化反应形成的醛酮复合产物，由于急性创伤性骨折后有效循环血容量降低和周围血管收缩，导致组织缺氧，机体所需要的大部分能力只能从无氧酵解中获取，而无氧酵解所产生的能量远低于有氧氧化，进而导致糖原加速分解，从而血糖升高。

ACA 是一种含磷脂的自身抗体，能通过结合负电磷脂，影响多种反应体系，导致人体的凝血功能紊乱。近年来的研究表明ACA 可使血管内皮细胞合成前列环素减少，从而增加血栓形成的危险。此外，ACA 可导致血管内皮细胞损伤，降低纤溶活性，从而促进血栓的形成。Johnson 等［13］研究发现，ACA 在静脉血栓栓塞患者中的检出率较高。类似的，董玉金等［14］通过探讨创伤骨折患者深静脉血栓形成的危险因素，发现四肢骨折后ACA 阳性者均发生深静脉血栓，提示ACA 阳性对创伤患者发生深静脉血栓有预测价值。本研究结果进一步证实ACA 与骨折患者后并发症相关，进而影响近期预后。

APCR 是静脉血栓形成的主要原因，其可通过影响活化蛋白C 对凝血因子的降解功能，以及血管内皮上血栓调节因子依赖的蛋白C 活性等机制，从而使机体进入高凝状态，促进血栓形成［15］。Takeshi 等［16］在对下肢骨科手术患者静脉血栓栓塞和出血事件的发生率研究中，发现APCR 阳性与静脉血栓关系密切，可对患者预后造成影响。本研究结果证实联合检测可提高对GSP、ACA、APCR 对胫骨平台骨折患者近期预后的预测价值。

此外，进行非条件多因素Logistic 回归模型分析，结果说明胫骨平台骨折患者GSP 水平及ACA、APCR的表达情况对预测患者预后有一定临床价值。

综上所述，胫骨平台骨折患者GSP 水平较高，ACA、APCR 的表达以阳性为主，GSP、ACA 及APCR 是胫骨平台骨折患者近期预后的危险因素，联合检测三指标可作为预测患者预后并发静脉血栓的有效手段。