青少年近视患者视网膜神经纤维层厚度变化分析

关新辉，张明媚

0引言

青少年近视已经成为中国重大公共卫生问题之一，其患病率表现出随着年龄增长而增加、发病低龄化和近视度数高度化的趋势[1]。近视是原发性开角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)发病的独立危险因素[2]。近视患者发生POAG风险增加3.07倍，高度近视患者发生POAG风险增加7.15倍[3]。视盘盘周视网膜神经纤维层厚度(retinal nerve fiber layer thickness，RNFLT)已成为临床上青光眼诊断和随访的重要指标[4-5]，而同时近视可影响RNFLT。目前，近视与RNFLT的关系尚无定论。准确判读近视患者RNFLT，早期诊断近视合并POAG是临床难点之一。本研究应用Cirrus SD-OCT测量12～18岁青少年视盘周围RNFLT，分析青少年近视患者RNFLT变化及其与眼轴长度(axial length，AL)、等效球镜(spherical equivalent，SE)的关系。

1对象和方法

1.1对象采用横断面研究设计。收集2019-07/12在新疆医科大学第五附属医院眼科就诊的汉族青少年145例145眼(均取左眼数据分析)，其中男73例，女72例，年龄12～18[中位数13.00(12.00，15.00)]岁，SE+0.25～-7.25D。根据SE分组[6]，对照组(-0.25～+0.25D)52例52眼，低度近视组(-0.5 ～-3.0D)60例60眼，中度近视组(-3.25～-6.0D)25例25眼，高度近视组(-6.25～-12.0D)8例8眼。纳入标准：(1)12岁≤年龄≤18岁；(2)最佳矫正视力≥0.8；(3)眼压(非接触式眼压计测量)<21mmHg(1mmHg=0.133kPa)，双眼眼压差<5mmHg；(4)快速散瞳验光SE：SE≤+0.25(对照组)或SE≤-12.0D (近视组)；(5)屈光间质和眼底正常，盘沿形态符合ISNT法则；(6)近视组柱镜度数≤1.50D。排除标准：不配合检查；药物服用史及系统性疾病史；视盘异常如视乳头疣、先天性有髓鞘视网膜神经纤维、病理性近视、盘周视网膜脱离及劈裂等或合并其他眼病；盘沿形态不符合ISNT法则；既往高眼压、斜弱视病史、配戴角膜塑形镜史等；眼部手术及眼部外伤史；青光眼家族史；OCT检查信号强度<7。本研究设计符合《赫尔辛基宣言》，经新疆医科大学第五附属医院伦理委员会审核批准，参与研究人员均经其监护人签署知情同意书。

1.2方法

1.2.1常规检查采用国际标准视力表行视力检查；非接触眼压计测量眼压；裂隙灯及前置镜下行眼前节及眼底检查。采用IOL Master测量AL，平行测量5次确保每次信噪比≥2.0，记录平均值。屈光度采用电脑验光仪自动验光后，5g/L托吡卡胺滴眼液点眼4次，间隔10min，滴完最后1次再间隔20～30min，瞳孔直径≥7mm后由验光师进行视网膜检影验光。SE=球镜+1/2柱镜。

1.2.2 RNFLT测量采用SD-OCT行视盘扫描，选用Optic Disc Cube 200×200扫描模式，扫描范围6mm×6mm×2mm。研究对象均已散瞳并采用内固视法检查。选取信号均匀，信号强度≥7的扫描图像分析，采用仪器自带分析软件获取上方(11∶00～1∶00位)、下方(5∶00～7∶00位)、颞侧(2∶00～4∶00位)、鼻侧(8∶00～10∶00位)象限和各钟点位及平均RNFLT。

1.2.3光学放大效应校正参照文献[7]方法，根据Littmann公式进行光学放大效应校正。对Cirrus HD-OCT测量的RNFLT数据进行校正，计算公式为实际数值=q×p×测量数值。q=0.01306×(AL-1.82)，AL为受检眼眼轴；p为OCT系统光学放大系数，Cirrus HD OCT为3.382。

统计学分析：使用统计软件SAS JMP10.0进行数据分析。四组间定性指标(如性别)采用绝对数描述，组间比较采用卡方检验分析；定量指标(如年龄、RNFLT)符合正态分布时采用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验；非正态分布数据采用中位数和四分位间距表示，组间比较采用Kruskal-WallisH检验分析，两两比较采用Nemenyi检验。光学放大效应校正前后RNFLT对比，符合正态分布时采用配对样本t检验，非正态分布数据采用配对样本非参数检验(Wilcoxon)。RNFLT与AL、SE相关性采用Pearson双变量分析及偏相关分析，并行直线回归分析。检验水准为双侧α=0.05。

2结果

2.1四组受检者一般情况比较四组受检者年龄差异有统计学意义(H=16.756，P<0.001)，见表1，其中高度近视组与其他三组差异有统计学意义(均P<0.001)。相关性分析结果显示，本研究纳入受检者年龄越大，AL越长(r=0.243，P=0.003)，近视度数越高(r=-0.238，P=0.004)。

表1 四组受检者一般情况比较

2.2四组受检者RNFLT比较四组受检者校正前各象限及平均RNFLT差异均有统计学意义(P<0.05，表2)。四组受检者校正后鼻侧、颞侧及平均RNFLT差异均有统计学意义(P<0.05，表3)，其中低度、中度近视组校正后鼻侧和平均RNFLT均较对照组增厚(均P<0.05)；中度、高度近视组校正后颞侧RNFLT均较对照组、低度近视组增厚(均P<0.05)。四组受检者12个钟点位校正后RNFLT见表4，其中中度、高度近视组校正后上方1∶00位及颞侧2∶00～4∶00位RNFLT较对照组和/或低度近视组增厚(均P<0.05)；中度、高度近视组校正后下方6∶00～7∶00位RNFLT较对照组和/或低度近视组变薄(均P<0.05)；中度近视组校正后鼻侧9∶00位RNFLT较对照组增厚(P<0.05)。

表2 四组受检者校正前各象限及平均RNFLT比较 μm

表3 四组受检者校正后各象限及平均RNFLT比较 μm

表4 四组受检者各钟点位校正后RNFLT比较 μm

2.3光学放大效应对RNFLT影响四组受检者各个象限及平均RNFLT校正前后情况见表5、6。与校正前比较，对照组和低度近视组校正后各象限和平均RNFLT偏小，中度近视组和高度近视组校正后各象限和平均RNFLT偏大(均P<0.05)。

表5 光学放大效应校正前后四组受检者各象限RNFLT比较 μm

表6 光学放大效应校正前后四组受检者平均RNFLT比较

2.4年龄和AL及SE与RNFLT的相关性四组受检者年龄与校正前后平均RNFLT及各象限RNFLT均无明显相关性(均P>0.05)。本研究纳入受检者校正后RNFLT与AL、SE的相关性分析结果见表7，因AL、SE均与年龄相关，控制年龄因素影响，结果显示，颞侧、鼻侧RNFLT与AL呈正相关(r=0.220、0.262，均P<0.01)；颞侧RNFLT与SE呈负相关(r=-0.386，P<0.001)；1∶00～4∶00位RNFLT与AL呈正相关(r=0.259、0.356、0.237、0.335，均P<0.01)，与SE呈负相关(r=-0.276、-0.307、-0.254、-0.260，均P<0.01)；6∶00～7∶00位RNFLT与AL呈负相关(r=-0.296、-0.327，均P<0.01)，与SE呈正相关(r=0.245、0.295，均P<0.05)。校正后颞侧RNFLT=-2.402×AL-3.673×SE+118.307；校正后鼻侧RNFLT=4.010×AL+0.190×SE-25.534(图1)。

表7 校正后RNFLT与AL及SE的相关性 r/P

图1 相关性分析结果 A：校正后颞侧RNFLT与AL的相关性；B：校正后鼻侧RNFLT与AL的相关性；C：校正后颞侧RNFLT与SE的相关性；D：校正后鼻侧RNFLT与SE的相关性。

3讨论

青少年近视已成为全世界重点关注的公共卫生问题之一，AL增长值与屈光度变化量有高度相关性。本研究结果提示12～18岁汉族青少年随着年龄增长，眼轴越长，同时近视度数越高，青少年期眼球仍处于塑形状态。AL的增加幅度成为判断近视增加速度的重要指标[8]。一般认为，人类眼球发育过程中3岁时AL可达正视眼水平，约23mm，13～14岁达到成人水平，约24mm[6]。本研究中对照组年龄分布为13.00(12.25，15.00)岁，平均AL为23.50mm，屈光度保持在-0.19D。杨子冰[9]对初中生屈光状态进行调查，结果显示正视眼平均眼轴为23.54mm，屈光度为-0.22D，与本研究结果较为接近。

研究表明，随年龄增长，正常成年人RNFLT出现生理性降低。霍妍佼等[10]关于21～90岁正常成年人RNFLT的研究报道，视盘周围RNFLT随年龄增长而逐渐变薄，平均值减少0.21μm/a，21～40岁保持稳定，40岁和70岁后出现陡坡样下降。但年龄是否会影响RNFLT尚无定论。本研究纳入受检者年龄与校正前后各象限和平均RNFLT均无明显相关性(均P>0.05)。张娟美等[11]报道，调整AL、屈光度等因素之后，随着年龄的增加，6～18岁儿童青少年的盘周RNFLT不变。张玉明等[12]测量13～18岁正常眼RNFLT，各年龄组RNFLT无明显差异。上述研究结果均与本研究结果相一致。但也有研究显示，随年龄增长RNFLT会发生变化，陈伟等[13]对7～18岁近视青少年观察发现，在控制了屈光度、AL等因素情况下，年龄仅对青少年下方RNFLT有影响，年龄每增长1岁，下方RNFLT增加1.739μm，提示青春发育期RNFLT仍继续发育增厚。各项研究结果的不一致需要采取更大样本、纵向研究验证较佳。

评估RNFLT时，光学放大效应的影响需予以重视。Cirrus HD-OCT在进行RNFL扫描时均采用统一正视眼参数设置，即AL为24.46mm，屈光度为0D，RNFLT分析报告未考虑光学放大效应，无法准确反映实际数值[14]。本研究中，中度近视组及高度近视组校正后RNFLT明显大于测量值。有研究报道轴性高度近视眼RNFLT校正后明显大于校正前测量值[15]。本研究中，高度近视组校正后与校正前平均RNFLT差值平均值达9μm。

不同屈光状态下RNFLT变化仍存在争议。既往研究认为随着近视度数增加，平均RNFLT及上方、下方、鼻侧RNFLT逐渐降低，而颞侧RNFLT增加[16-17]。另有研究认为中低度近视眼同正常眼相比，各象限RNFLT无统计学差异[18-19]。徐利辉等[20]发现光学放大效应校正后，仅颞侧象限RNFLT增厚差异有统计学意义。本研究结果显示，四组受检者组间校正后上方及下方象限RNFLT均无统计学差异，提示对青光眼诊断有较大意义的上方、下方象限RNFLT并未受到屈光状态影响，此结果与之前文献报道相一致[15]。本研究结果中，中度和高度近视组校正后颞侧RNFLT较低度近视组和对照组变厚，这与多数报道一致。目前多认为可能是由于近视眼眼轴拉长，视盘形态发生改变，视盘鼻侧向前部倾斜，颞侧发生旋转，视网膜整体向颞侧旋转，颞侧RNFL发生重叠，从而使检测的RNFLT变厚[20]。故而，当近视眼颞侧RNFLT变薄，应考虑青光眼可能。我们进一步观察各个钟点RNFLT，结果发现，上方1∶00位及颞侧2∶00～4∶00位RNFLT经校正后，中度和高度近视组均较对照组和/或低度近视组增厚，故而，当近视眼1∶00～4∶00位RNFLT经校正后较正常变薄，需考虑青光眼的可能。

RNFLT与AL、SE之间的关系目前仍有争议。Singh等[17]发现行光学放大效应校正后，RNFLT与SE呈负相关，与AL呈正相关。本研究中，校正后1∶00～4∶00位RNFLT与AL呈正相关，与SE呈负相关；6∶00～7∶00位RNFLT与AL呈负相关，与SE呈正相关。颞侧RNFLT与AL、SE的相关性与相关文献报道一致[21]。有意思的是，本研究发现，低度和中度近视组校正后鼻侧RNFLT较对照组增厚，且校正后鼻侧RNFLT与AL呈正相关，具体到钟点分析，主要为鼻侧9∶00位中度近视组与对照组RNFLT差异有统计学意义。这与邱坤良等[14]和郭慧敏等[22]研究结果较一致。通过建立多元回归方程发现，校正后颞侧RNFLT=-2.402×AL-3.673×SE+118.307；校正后鼻侧RNFLT=4.010×AL+0.190×SE-25.534。

本研究结果示，青少年眼球仍处于塑形期，RNFLT结果判读有其特殊性，需考虑光学放大效应、AL及SE对RNFLT的影响。当近视眼颞侧1∶00～4∶00位校正后RNFLT较正常变薄，需考虑青光眼可能。本研究为横断面研究，样本量有限，尤其是高度近视组样本偏少，其变化及结论尚待大样本数据进一步研究确定。