经口或经鼻至食道管饲法应用于脑卒中后吞咽障碍患者的临床效果及对并发症发生的影响*

陈平 蔡志华 严建荣

据统计，脑卒中患者28%～67%会出现不同程度的吞咽障碍[1]。吞咽障碍指由于下颌、唇、舌、软腭、咽喉、食管括约肌或食管功能受损，不能按期有效地把食物由口送到胃内，以取得足够营养和水分的进食困难。脑卒中是其发生的首要病因[2]。这不仅会造成患者饮水呛咳、进食困难等症状，还可导致各类并发症，如吸入性肺炎、营养不良等，严重影响了患者心理、疾病预后与生活质量[3-4]。目前，针对吞咽障碍的常规处置是给予留置胃肠管，能有效保证患者的营养供给，但长期留置舒适度差、并发症多、外在形象受损，患者不易接受[5]。间歇性经口或经鼻至食道管饲技术是营养支持的重要方式，根据患者需要间歇地经口或经鼻途径放置导管至食管，在为患者提供营养同时也能治疗吞咽障碍[6]。本研究针对脑卒中后吞咽困难患者采用经口或经鼻至食道管饲法，探讨其临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年4月-2020年4月本院收治的脑卒中后吞咽障碍患者84例，纳入标准：符合脑卒中诊断标准，经影像学检查确认；洼田饮水试验分级在3级或以上；意识清醒，生命体征平稳，能配合护理。排除标准：其他因素引起的吞咽障碍；合并有鼻、口、咽喉部占位病变；合并咽喉、食管胃部炎症和溃疡疾病；心肺肝肾严重功能障碍；有认知、意识障碍或精神疾患者。使用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，各42例。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 两组均给予常规治疗及护理，行吞咽功能训练，摄入的食物均为统一配置的营养均衡、无渣糊状食物。

1.2.1 研究组 给予间歇性经口或经鼻至食道管饲法。操作前患者行吞咽造影了解病变部位及洼田饮水试验判定吞咽障碍级别，并评定其营养状态，以确定营养素的日需量。患者取坐位、半卧位或床头抬高≥30°，间歇性经口至食道管饲法（IOE）采用曾氏营养管或普通硅胶胃管前段湿润，从患者口腔缓慢插入至咽部，插管15 cm时查看胃管是否盘曲在口腔，配合患者吞咽动作继续插管30 cm；经鼻至食道管饲法时采用普通胃管，将胃管从患者鼻腔缓慢插入至咽部，插管15 cm时查看胃管是否盘曲在口腔，配合患者吞咽动作继续插管至30～40 cm；插管成功后行管口试水，无气泡逸出或产生虹吸现象可确定在食道内，注入糊状食物。初次注食400 mL，无不适后逐渐增加至400～600 mL/次，注食后维持体位30～60 min，每日管饲4～6次。

1.2.2 对照组 给予常规鼻胃管管饲（nasogastric tube，NG）。患者取坐位、半卧位或床头抬高≥30°，胃管前段15～20 cm涂以液体石蜡，操作者左手用纱布拖住胃管尾端，右手用镊子夹持胃管前端，鼻腔或口腔缓缓插入咽喉部，同时嘱患者进行吞咽动作，及时向下送入胃管，用注射器经胃管可抽出胃液或注入空气听诊到气过水声表示胃管插入成功，妥善固定胃管于鼻部。患者每日管饲8次糊状食物，每次间隔2～3 h，每次不多于200 mL。

1.3 观察指标与判定标准 （1）营养状况。于治疗前及治疗4周后进行两组营养评定，包括体质量指数（BMI）、肱三头肌皮褶厚度（TSF）、血红蛋白（Hb）、血清前白蛋白（PA）、血清总蛋白（TP），其中Hb、PA、TP采用免疫比浊法测定。BMI评价标准：<18 kg/m2为营养不良，18～20 kg/m2为潜在营养不良，20～25 kg/m2为正常；TSF评价标准：正常值男性12.5 mm、女性16.5 mm，实际测量值<正常值的60%为重度营养不良，60%～80%为中度营养不良，80%～90%为轻度营养不良，>90%为正常。（2）吞咽功能。于治疗前及治疗6周后采用洼田饮水试验进行两组吞咽功能评定，患者在5 s内一次性顺利饮下30 mL温开水为Ⅰ级；分2次饮下、且不呛为Ⅱ级；1次性饮下、但有呛咳为Ⅲ级；分2次及以上饮下、且有呛咳为Ⅳ级；频发呛咳、不能顺利咽下所有水为Ⅴ级。（3）并发症发生情况。包括口鼻咽喉黏膜溃疡、吸入性肺炎、消化道出血、电解质紊乱等。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较 研究组男23例，女19例；年龄42～75岁，平均（62.39±5.76）岁；脑卒中类型：脑出血13例，脑梗死29例。对照组男25例，女17例；年龄43～73岁，（61.58±5.16）岁；脑卒中类型：脑出血15例，脑梗死27例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组治疗前后营养状况比较 治疗前，两组BMI、TSF、Hb、PA及TP比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；治疗后，两组BMI、TSF、Hb、PA及TP均高于治疗前，且研究组均高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3 两组治疗前后吞咽功能比较 治疗前，两组吞咽功能比较，差异无统计学意义（P>0.05）。研究组治疗后Ⅰ、Ⅱ级比例高于治疗前，且Ⅲ～Ⅴ级比例低于治疗前（P<0.05）；对照组治疗后Ⅰ、Ⅱ级比例高于治疗前，且Ⅳ、Ⅴ级比例低于治疗前（P<0.05）。研究组治疗后Ⅰ、Ⅱ级比例高于对照组，而Ⅲ级比例低于对照组（P<0.05）。见表2。

2.4 两组并发症发生情况比较 研究组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

表1 两组治疗前后营养状况比较（±s）

表1 两组治疗前后营养状况比较（±s）

*与治疗前比较，P<0.05；#与对照组比较，P<0.05。

表2 两组治疗前后吞咽功能比较 例（%）

表3 两组并发症发生情况比较 例（%）

3 讨论

脑卒中患者常出现吞咽障碍，不仅影响患者进食，且易造成患者营养不良、吸入性肺炎、电解质紊乱等并发症，使原发病治疗难度加大，导致患者住院时间延长、疾病转归恶化，严重者甚至引发死亡[7]。以往吞咽障碍临床多采用NG，短期应用能起到显著的营养支持作用，但长期使用患者并无获益[8]。考虑主要由于长时间留置胃管在鼻咽腔，压制软腭上抬，使鼻咽腔处于开放状态，不利吞咽[9]；可导致患者的咽反射迟钝，使得吞咽器官的功能废用性减退[10]；还可刺激上呼吸道分泌物产生，增加了非显性误吸的发生[11]；此外，胃管长期压迫或牵拉口鼻咽喉部，易出现黏膜溃疡[12]。这些都不利于患者吞咽功能的恢复，并造成各类并发症的发生如误吸性肺炎、鼻咽部溃疡、消化道出血等[13]。因此，选择一种舒适感高、并发症少的置管方式对吞咽障碍患者具有重要意义。

IOE在进食时插入食道，进食完毕拔除，避免了长期留置鼻胃管所产生的不适[14]。使消化道保持正常的解剖、生理功能，患者进食时软腭上抬、鼻咽腔开放，进食后关闭，减少胃肠功能紊乱的发生[15]。间歇性插拔喂食管能刺激口咽部瘫痪或麻痹肌群收缩，利于激发整个吞咽反射环路，从而促进吞咽功能的恢复[16-17]。因此，IOE既能保证患者的营养供应，还能有效改善患者的吞咽功能，并减少并发症的发生[18-20]。而经鼻至食道管饲法作为IOE插管困难时的替代方法，保证了患者足量营养补充。本研究中，研究组治疗后BMI、TSF、Hb、PA、TP明显高于对照组（P<0.05），提示IOE和经鼻至食道管饲法可较好地满足患者的营养需求，相较于NG更能显著提高患者的营养状况，有利于疾病转归；研究组治疗后吞咽功能Ⅰ、Ⅱ级比例均明显高于对照组，且Ⅲ级比例明显低于对照组（P<0.05），表明该技术可加速患者吞咽功能的恢复，对吞咽功能的改善具有积极作用；此外，研究组并发症发生率低于对照组（P<0.05），进一步提示该法安全有效，能避免长期留置鼻饲导致的诸多并发症的发生，值得临床推广应用。