基于IKAP理论的协同护理干预在乳腺癌病人及家属中的应用效果

李 爽，牛巧红，许慧娟，李圣芳，霍 静

（1.山西医科大学,山西030001；2.山西省肿瘤医院）

乳腺癌是发生在乳腺腺上皮组织的恶性肿瘤，疾病本身对病人生命并无影响，但其癌细胞易脱落并侵袭其他组织，可对病人身心健康产生负面影响[1]。2018 中国癌症统计数据表明，乳腺癌居我国女性癌症发病率首位，但其死亡率已呈下降趋势，在女性因癌症死亡人数中乳腺癌排名第5 位，其生存率不断提高[2]。以往关于乳腺癌病人未得到满足的需求研究报告显示，40%～45%的乳腺癌幸存者认为有中度/高度的需求未满足[3]。相关研究表明，健康素养影响病人的信息接受能力，而未满足的信息需求影响病人心理状况以及对医疗服务质量的评价，同时，其也可通过“神经⁃内分泌⁃免疫系统”影响病人免疫功能，因此，病人对疾病相关信息的了解程度与其预后密切相关[4⁃5]。通过健康教育可给予病人足够的信息支持，进而提高病人信息决策能力，减轻病人不良情绪，提高生活质量。协同护理模式鼓励病人及照顾者积极参与健康护理方案的制定，强化病人、病人照顾者及医护人员三者的协同作用，可对病人预后产生积极效果[6⁃7]。信息⁃知识⁃信念⁃行为（IKAP）健康教育模式是护士根据病人需要讲解疾病相关知识，促使其产生健康信念并转化为行动[8⁃9]。协同护理多学科、多人群合作可使干预内容更加全面、科学，而IKAP 模式可确保其取得更好的干预效果，将二者联合应用于乳腺癌病人的健康宣教中能否同时达到对量和质的要求，满足病人的信息需求则需进一步探讨。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用方便抽样的方法，选取2019 年4月—2019 年6 月某三级甲等肿瘤专科医院50 例乳腺癌住院病人及其家属作为对照组；选取2019 年7 月—2019 年9 月某三级甲等肿瘤专科医院50 例乳腺癌住院病人及其家属作为观察组。病人纳入标准：①年龄18～70 岁；②女性；③病理检查证实为乳腺癌；④能阅读文字或正确回答问题；⑤了解自身病情并愿意配合。病人排除标准：①乳腺癌非原发性癌；②伴有心血管疾病或其他严重疾病；③伴有听力、语言或理解障碍；④中途停止治疗。家属纳入标准：①年龄>18 岁；②与病人居住，且照顾时间最长；③能阅读文字或正确回答问题；④知情同意并自愿参加本研究。家属排除标准：①伴有听力、语言或理解障碍；②收取照顾费用；③既往有心理或精神疾病；④所照顾病人中途停止治疗。两组病人及家属年龄、文化程度、家庭人均月收入、职业及病人临床分期、病理分型、化疗方案、淋巴结转移情况、化疗次数、免疫功能、健康素养、负性情绪、信息需求优先度比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组 在院期间由主管护士给予常规健康教育，包括入院宣教、用药指导、饮食指导、出院指导等。

1.2.2 观察组 在接受常规健康教育的基础上给予基于IKAP 理论的协同护理干预，干预时间为8 周。

1.2.2.1 成立协同护理干预小组 协同护理干预小组成员主要包括乳腺癌专科医生2 名、乳腺科护士5 名、心理治疗师1 名、营养师1 名以及研究者3 名。小组成员均获得专业领域从业资格，根据小组成员工作性质进行任务分配，制定小组成员工作职责。研究开始前对小组成员进行为期1 周的培训，培训内容包括协同模式及IKAP 的概念、健康教育小组工作办法等。

1.2.2.2 评估研究对象健康教育需求 入院当天采用一般资料问卷调查病人及其家属社会人口学特征以及病人临床特征。采用信息需求问卷和健康素养量表评估病人及家属的信息需求优先度、健康素养水平。

1.2.2.3 制定干预计划 依据问卷填写情况以及与研究者交流情况对病人及其家属的社会人口学特征及信息需求优先程度进行分析，经协同护理干预小组讨论后制定个体化的健康教育计划。每次进行活动时均需记录实施时间，对已经完成的教育干预内容由方案执行者考核并签字。具体干预频次根据健康教育计划内容掌握情况及考核情况而定，因人而异。

1.2.2.4 实施干预计划 ①认知教育：疾病认知教育采用一对一个体宣教与专家知识讲座相结合的方式进行。入院当天由主管护士与病人及其家属进行一对一交流，评估需求，讲解干预目的、内容及注意事项等。邀请乳腺专科医生进行乳腺癌专题知识讲座，对病人进行指导，解答疑惑。②信念支持：信念支持有小组集体宣教、患交会、座谈会3 种形式。由心理治疗师为病人及家属进行小组心理疏导，消除负性情绪，树立坚强信念，增强未来信心。借助患交会邀请乳腺癌抗癌明星现身说法，缓解病人焦虑情绪，使病人以舒适的心境、积极的心态面对疾病，进而提升他们对抗病魔的决心与毅力。由心理治疗师组织座谈会，鼓励病人家属积极交流心声，缓解家属压力，分享体会和经验，解决其在照顾病人过程中存在的困扰，帮助病人积极配合治疗。③行为干预：行为干预主要包括营养指导、功能锻炼指导和静脉管路居家护理3 部分。由营养师为病人讲解治疗期间饮食注意事项以及理想体重计算和控制方法。医生评估病人术后身体恢复情况后由护士给予针对性的功能锻炼指导，以增强病人肌肉力量，松解和预防粘连，最大限度地恢复肩关节活动范围。静脉通路是病人的生命线，护士针对病人静脉通路类型给予居家关注要点、日常生活注意事项、常见异常情况及其处理等指导，确保病人顺利完成治疗。④延续护理：制定出院延续护理计划表，定期对病人及家属进行随访，解决病人出院后存在的困难，并做好记录。

1.3 评价指标 ①健康素养：于干预前及干预结束后8 周采用孙浩林等[10]编制的健康素养量表（Health Literacy Management Scale，HeLMS）进行评估。该量表共24 个条目，分为4 个维度：信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿，4 个维度Cronbach's α 系数均>0.8，可解释方差变异的66.24%，两次测量的Pearson 相关系数为0.683，具有较好的信效度。各条目均采用Likert 5 级评分法，所有条目得分经过线性转换后，总分为0～120 分，分数越高说明病人健康素养水平越高。②住院满意度：于干预结束后8 周采用癌症病人住院满意度量表（EORCT IN⁃PATSAT32）进行评价。该量表由欧洲癌症治疗研究组织的生命质量小组研制，用于调查癌症病人对医疗护理服务的满意度。量表共32 个条目，各条目均采用Likert 5 级评分法，所有条目得分经过线性转换后，总分为0～160 分，分数越高表示满意度越高。中文 版EORCT IN⁃PATSAT32 的Cronbach's α 系 数>0.8，具有较好的内部一致性[11]。③免疫功能：于干预前及干预结束后8 周早晨抽取病人空腹静脉血，对其T 淋巴细胞亚群、、阳性率、T 淋巴细胞亚群CD4+/比值和自然杀伤细胞(NK)阳性率数据进行收集。④科恩系数d(Cohen's d)：科恩系数d是表示处理效应大小的指标，用来估计干预措施效应的绝对大小。具体计算方法为两样本均数之差与样本标准差的比值，在实际计算过程中常用合并标准差代替样本标准差。Cohen 将0.0～0.2 认定为弱效应，>0.2～0.8 认定为中等效应，>0.8 认定为强效应[12]。

1.4 统计学方法 用Excel 进行数据录入，采用SPSS 23.0 和G Power 3.1 进行统计分析。两组研究对象健康素养、住院满意度、免疫功能指标均用均数±标准差（±s）表示，采用t 检验进行比较，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组乳腺癌病人干预前后健康素养水平比较观察组乳腺癌病人干预前后信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿以及健康素养总分比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；观察组乳腺癌病人干预后信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿以及健康素养总分与对照组比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组乳腺癌病人干预后信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿以及健康素养水平总体的科恩系数d 依次为1.37，0.48，0.42，0.16 和1.39。两组乳腺癌病人干预前后健康素养水平比较见表1。

表1 两组乳腺癌病人干预前后健康素养水平比较（±s） 单位：分

表1 两组乳腺癌病人干预前后健康素养水平比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组总分82.90±6.52 91.18±5.09①②83.24±4.79 84.44±4.57时间干预前干预后干预前干预后例数50 50 50 50信息获取能力33.60±3.68 39.12±4.49①②33.48±2.64 34.12±2.52交流互动能力27.30±4.37 29.42±3.01①②27.68±3.57 27.80±3.64改善健康意愿16.22±1.45 17.04±1.51①②16.30±1.73 16.38±1.63经济支持意愿5.80±1.51 5.92±1.14 5.66±1.64 6.14±1.51

与同组干预前比较，① P<0.05；与同期对照组比较，② P<0.05。

2.2 两组乳腺癌病人家属干预前后健康素养水平比较 观察组乳腺癌病人家属干预前后信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿以及健康素养总分比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；观察组乳腺癌病人家属干预后信息获取能力、交流互动能力以及健康素养总分与对照组比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）；两组乳腺癌病人家属干预后信息获取能力、交流互动能力、改善健康意愿、经济支持意愿以及健康素养总体的科恩系数d 依次为0.63，0.42，0.19，0.15 和0.78。两组乳腺癌病人家属干预前后健康素养比较见表2。

表2 两组乳腺癌病人家属干预前后健康素养比较（±s） 单位：分

表2 两组乳腺癌病人家属干预前后健康素养比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组总分96.96±6.46 101.40±4.37①②96.16±5.30 97.74±4.92时间干预前干预后干预前干预后人数50 50 50 50信息获取能力38.18±4.18 40.52±3.42①②37.90±3.28 38.38±3.34交流互动能力35.84±4.15 37.38±3.03①②35.48±3.82 36.02±3.47改善健康意愿17.10±1.36 17.62±1.65①17.12±1.93 17.32±1.52经济支持意愿5.84±1.51 5.88±1.24 6.02±1.44 5.66±1.64

与同组干预前比较，① P<0.05；与同期对照组比较，② P<0.05。

2.3 两组乳腺癌病人干预后住院满意度比较 两组乳腺癌病人住院满意度总体比较，差异有统计学意义（P<0.05）；7 个维度中，专业技能、可获得性、便利性、环境维度的满意度比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）；而信息提供、人文关怀及总体评价维度的满意度比较，差异均有统计学意义（均P<0.05）。两组病人总体住院满意度的科恩系数d 为1.08；专业技能、信息提供、人文关怀、可获得性、便利性、环境、总体评价维度的科恩系数d 依次为0.06，0.60，0.42，0.19，0.12，0.19 和1.24。两组乳腺癌病人干预后住院满意度比较见表3。

表3 两组乳腺癌病人干预后住院满意度比较（±s） 单位：分

表3 两组乳腺癌病人干预后住院满意度比较（±s） 单位：分

组别观察组对照组t 值P例数50 50专业技能22.62±4.31 22.38±3.34 0.311 0.757信息提供33.54±3.08 31.10±4.89 2.983 0.004人文关怀34.04±2.68 32.82±3.10 2.105 0.038可获得性15.84±2.08 15.34±1.93 1.244 0.217便利性14.48±2.12 14.22±2.23 0.597 0.552环境3.52±0.95 3.70±0.99-0.924 0.358总体评价4.02±0.85 2.96±0.86 6.231<0.001总分128.24±7.89 122.34±7.68 3.786<0.001

表4 两组乳腺癌病人干预前后免疫功能比较（±s）

表4 两组乳腺癌病人干预前后免疫功能比较（±s）

与同组干预前比较，① P<0.05；与同期对照组比较，② P<0.05。

组别观察组对照组CD3+阳性率（%）60.84±2.83 63.02±2.38①②61.50±2.63 62.12±2.31 CD4+阳性率（%）38.64±3.63 41.78±3.15①②39.36±2.53 40.28±2.89 CD8+阳性率（%）24.14±2.52 25.58±2.52①②23.84±3.24 24.56±2.42 CD4+/CD8+比值1.29±0.26 1.67±0.20①②1.27±0.27 1.39±0.94 NK 阳性率（%）27.10±1.56 28.90±2.94①②27.48±1.74 27.58±2.00时间干预前干预后干预前干预后例数50 50 50 50

3 讨论

3.1 基于IKAP 理论的协同护理干预可提升乳腺癌病人及家属的健康素养水平 健康素养水平直接影响着病人对健康相关信息的接受能力，健康素养水平较低会导致病人治疗依从性差，身体恢复效果不佳[13⁃14]。李娜等[15]调查结果表明，我国女性对乳腺癌认知水平较低，健康素养水平整体偏低。本研究结果显示：观察组病人及家属干预后健康素养整体得分均高于干预前及同期对照组（P<0.05），但在经济支持意愿维度，观察组病人及家属干预后得分与干预前及同期对照组相比，差异无统计学意义（P>0.05），且两组病人及家属干预后信息获取能力、交流互动能力和改善健康意愿科恩系数d 高于经济支持意愿。分析原因，可能是经济支持意愿维度中的条目之一为“支付看病费用”，支付看病费用的能力很大程度上由家庭经济收入水平决定，与个人意愿无明显关系，这可能对干预效果的评价结果产生一定影响。

3.2 基于IKAP 理论的协同护理干预可提高乳腺癌病人的住院满意度 住院满意度是病人在接受医疗服务后产生的一种主观反应，是衡量医疗服务质量的主要指标之一。已有调查表明，与其他癌症病人相比，乳腺癌病人住院满意度较低，住院满意度高的乳腺癌病人死亡率低于住院满意度低的病人[16⁃17]。本研究结果显示：观察组病人干预后总体住院满意度高于对照组，且两组病人干预后信息提供、人文关怀及总体评价维度科恩系数d 均大于0.2，表明干预效果良好。分析原因，可能是观察组干预方案是根据病人及家属需求，由医务人员共同商讨制定，所以能有效满足病人信息需求；同时，在干预方案中不仅包括疾病相关知识宣教，也包括心理辅导、行为干预以及出院后的延续服务，符合生物⁃心理⁃社会医学模式要求，体现了以病人为中心的思想，与病人内心期望更符合，因此干预效果明显。但本研究所使用量表涉及的专业技能、可获得性、便利性、环境等受众多客观因素影响，可能不能仅通过健康教育达到改进目的。

3.3 基于IKAP 理论的协同护理干预可提高乳腺癌病人的免疫功能 已有研究表明，乳腺癌病人的焦虑、抑郁等负性情绪可经下丘脑等中枢神经系统对内分泌器官激素分泌产生抑制作用，进而影响其免疫功能[18]。本研究结果显示：观察组病人干预后免疫功能强于对照组，且两组病人干预后阳性率、阳性率、阳性率、NK 阳性率4 项免疫功能指标的科恩系数d 均大于0.2。分析原因，可能是观察组病人接受个性化的心理辅导后，负性情绪得以改善，对神经⁃内分泌⁃免疫系统的抑制作用减弱，病人免疫功能得以改善。NK 细胞作为抗击肿瘤的一线免疫细胞，最大优点是可非特异性直接杀伤肿瘤细胞，且细胞活性对心理行为变化敏感，因此本干预方案可提高乳腺癌病人免疫功能[19⁃21]。同时，在干预过程中的认知教育和行为干预阶段，医生、护士和营养师会根据病人情况讲解提高免疫力的方法以及相关注意事项，帮助病人提高身体素质，提高生活质量，确保治疗顺利进行。但免疫功能的干预效果与其他评价指标相比较低，这可能与免疫功能受多种因素影响，心理状况发挥作用局限有关。

4 小结

本研究通过基于IKAP 理论的协同护理干预，即成立协同干预小组、评估需求、制定计划，之后分认知教育、信念支持、行为干预和延续护理4 个步骤实施计划对乳腺癌病人及其家属进行干预，干预后病人及其家属的健康素养、病人的住院满意度及免疫功能均得到改善。本研究的不足之处在于干预方案的科学性未经同行专家评议，且由于人力、物力等资源有限，干预周期较短，无法了解干预方案对病人健康素养、住院满意度及免疫功能的远期影响，未来应扩大样本量、延长干预时间、开展多中心研究加以验证，提高结果的可信度。