食管癌放疗病人营养支持护理路径的构建

霍 静，刘瑞云，赵艳琴，李 爽

（1.山西医科大学,山西030001；2.山西省肿瘤医院）

国外最新研究显示：食管癌病人营养不良发生率为60%[1]，而营养不足是营养不良预后的独立危险因素[2]。构建适于食管癌放疗病人的营养护理新模式，实施规范化的系统管理，保证食管癌病人营养需求，降低其营养风险，对保证其顺利完成治疗，提高生命质量具有重要意义。 临床护理路径(clinical nursing pathway,CNP)是病人在住院期间的护理模式，是护士为已确诊某种疾病的一组病人制订的以病人为中心，从入院到出院的一整套医疗护理整体工作计划，其能指导护士有预见性地、主动地工作[3]，减少病人并发症,降低医疗费用，提高病人满意度[4⁃5]。常规护理缺乏科学、规范的食管癌病人营养护理模式，因此，本研究在文献回顾和半结构访谈的基础上，采用德尔菲法初步构建食管癌放疗病人营养支持护理路径，现对本研究的方法及结果介绍如下。

1 资料与方法

1.1 文献回顾 以循证思想为指导，英文以“nursing pathway”“esophageal cancer”“radiotherapy”“nutritional support”“nursing”“nursing mode/measures”为 检 索 词，中文以“护理路径”“食管癌”“放疗”“营养支持”“护理”“护理模式/措施”为检索词，采用主题词与自由检索相结合的方式检索PubMed、OVID、美国指南网、Google学术、CNKI、万方数据库、中国生物医学数据库(CBM)等数据库。检索时间限定为2015 年1 月1 日—2019 年9 月30 日。对检索获得的文献通过摘要进行初步筛选，对符合纳入标准文献进一步查找全文复筛，对最终纳入的文献的参考文献等进一步检索保证查全。通过阅读纳入的文献初步拟定食管癌放疗病人营养支持护理路径。

1.2 半结构访谈

1.2.1 确定访谈对象 采用目的抽样法抽取6 名在食管癌放疗及临床肿瘤护理领域具有丰富经验的医护人员作为访谈对象，针对临床营养支持护理现状对其进行访谈。医护人员纳入标准：①从事相关领域工作10年以上；②具有中级以上职称；③熟知临床护理知识的；④对本研究有较高的积极性及参与度。

1.2.2 确定访谈提纲 访谈共进行2 次，访谈提纲如下。①第1 次访谈：您觉得结合临床路径，食管癌放疗病人营养支持的内容有哪些？您觉得初步拟定的护理路径是否对临床病人营养护理有指导意义，且其与常规护理措施区别有哪些？您觉得初步拟定的食管癌放疗病人营养支持护理路径时段设置及内容分类是否确切、全面？您觉得初步拟定的护理措施在临床实践中可行性如何，哪些地方需要调整？②第2 次访谈：食管癌放疗病人营养支持护理路径内容是否需要补充、调整？目前临床上哪些护理措施已经开展，哪些护理措施实施较为困难？食管癌放疗病人营养支持护理路径的每个护理措施表述是否恰当？对专家意见进行整理，修改路径内容，形成修改版食管癌放疗病人营养支持护理路径。

1.3 德尔菲专家咨询

1.3.1 确定咨询专家 纳入标准：①从事临床食管癌护理与研究工作；②从事科室管理工作；③有一定科研背景；④自愿参加，积极性高，能保证完成本研究问卷咨询。本研究共纳入17 名专家，最终有15 名专家完成本研究。

1.3.2 形成专家咨询问卷 在文献回顾和专家访谈基础上，构建食管癌放疗病人营养支持护理路径（初稿）专家咨询问卷，问卷共包括4 个部分：①问卷前言，包括致专家信及本研究背景资料介绍。②专家基本情况调查表，包括年龄、性别、职务、职称、学历、工作年限等。③专家自我评价表，获取调查专家对研究问题的熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)信息。专家对研究问题的熟悉程度采用Likert 5 级评分，很熟悉计1.0 分，较熟悉计0.8 分，一般计0.6 分，不太熟悉计0.4 分，不熟悉计0.2 分。专家判断依据包括理论分析、实践经验、同行了解、个人直觉4 个维度，根据对专家判断影响程度的大小将每个维度分为大、中、小3 个层次并分别赋值计算。④问卷正文，每个条目采用Likert 5 级评分，很不合理、不太合理、一般、比较合理、非常合理分别赋值1～5 分。另设供专家修改及提出改进建议的区域。

1.3.3 实施专家咨询 问卷以邮件传送及研究者亲自发放形式发放给专家。第1 轮咨询问卷全部回收后，遵照筛选标准对条目进行筛选，即同时满足重要性赋值均数≥4.0 分，变异系数≤0.25 的指标，参照满分比≥0.10 对咨询结果进行整理并统计分析；依据专家修改意见，结合课题组讨论结果，对相应条目进行增加、修改或删除。附第1 轮整理的专家意见作为参考，形成第2 轮咨询问卷。在第2 轮专家咨询问卷全部回收后，研究者再次整理专家意见并进行统计分析，专家意见基本趋于一致，结束咨询。2 轮咨询问卷发放与回收均于1 个月内完成。

1.4 统计学方法 运用Excel 建立数据库，采用SPSS 21.0 统计软件进行分析。专家一般资料用均数、标准差、频数和百分数进行描述。专家权威系数(Cr)用判断依据得分和熟悉程度得分的算术平均数表示；专家意见协调程度用肯德尔协调系数(Kendall's W)表示。P<0.05 为差异有统计学意义。专家意见集中程度用满分比和条目重要性赋值表示。条目评分结果若满足重要性赋值<3.5 分、变异系数>0.25、满分率<50%、选择率<80%中的3 个及以上筛选标准则删除该条目[6]。

2 结果

2.1 专家一般资料 本研究共进行2 轮专家咨询。咨询的15 名专家来自上海、南京、天津、北京和山西5个地区；护理专家8 名(53.33%)，医疗专家5 名(33.33%)，营养专家2 名(13.33%)；博士2 名(13.33%)，硕 士5 名(33.33%)，学 士8 名(53.33%)；高 级 职 称6 名（40.00%），中级职称9 名（60.00%）；年龄(43.87±7.13)岁；工作年限(22.00±9.25)年。

2.2 专家积极程度 专家积极程度用每轮问卷回复率和提出建议的专家比例来表示。应答率>70%则认为回复率较高[7]。提出建议的专家比例越大，说明专家积极程度越高。2 轮专家咨询回收率均为100%，有效率分别为93.33%、66.67%，2 轮回收率均>70%，说明专家积极性较高。

2.3 专家权威程度 专家权威系数由3 个因素决定，即专家学术水平、判断依据和熟悉程度[8]。一般认为专家权威系数≥0.7 为可接受信度，>0.8 则表示专家对内容的选择有较大把握[9]。本研究2 轮咨询专家的权威系数采用判断依据和熟悉程度计算获得，其中判断依据得分均为0.97 分，熟悉程度得分分别为0.79分、0.83 分，专家权威系数分别为0.88，0.90(均>0.7)，表明2 轮咨询专家权威程度较高。

2.4 专家意见协调程度及意见集中程度 专家意见协调程度用变异系数和Kendall's W 值表示。变异系数反映所有专家对某一条目重要性的协调程度，变异系数越小说明专家协调程度越高。一般认为重要性赋值均数>3.5 分、变异系数<0.25 是可接受的筛选标准[8]。本研究2 轮咨询的变异系数分别为0.000～0.138，0.000～0.112，Kendall's W 值 分 别 为0.318，0.357，经Kendall's W 检验具有统计学意义(P<0.001)，可以认为咨询专家的意见协调程度较好。见表1。专家意见集中程度用重要性赋值、变异系数、满分比表示。重要性赋值越大，满分比越高，变异系数越小，专家意见集中程度越高。2 轮咨询的重要性赋值分别为3.86～5.00 分，3.97～5.00 分；满分比均为0.33～1.00，可以认为专家意见较为集中。

表1 专家意见协调程度

2.5 专家咨询结果 第1 轮专家共提出8 条修改意见，修改条目分别为：“服用药物”修改为“遵医嘱用药”；“置管者口腔护理”修改为“口腔护理”；“鼻胃/肠管”修改为“鼻饲管”；“温凉水”修改为“温开水”；“观察皮肤完整性”修改为“皮肤、黏膜完整性”；“放疗后期的血常规和血生化检查”修改为“全面复查”；“补充肠内营养制剂”修改为“补充肠内营养”；“拔除胃管”修改为“遵医嘱拔除鼻饲管”。补充3 个条目，分别为：“体重、体质指数（BMI）值”“院内活动”“卧床休息”。满足3个及以上删除标准的共4 个条目，分别是“放疗中期疗效评估”“鼻饲管冲洗”“放疗阶段的疼痛评估”“禁饮食”。在第1 轮咨询结果的基础上对问卷条目进行调整及修改，形成第2 轮咨询问卷。在课题组讨论的基础上，适当放宽筛选条件，确保护理内容完整。第2 轮咨询修改2 个条目，分别为“鼻饲”修改为“鼻饲给入”；“造瘘”修改为“造瘘口给入”。最终形成共123 个条目的食管癌放疗病人营养支持护理路径表单。第2 轮护理路径专家咨询结果见表2。

表2 第2 轮护理路径专家咨询结果

（续表）

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3 讨论

3.1 构建食管癌放疗病人营养支持护理路径的必要性 研究表明，食管癌病人放疗>5 次后，症状严重程度得分以食欲不振最高，其中消化道症状群、进食困难相关症状群是稳定存在的[10⁃12]。而吞咽障碍及饮食不当是食管癌病人体重下降的主要原因。体重是营养评定中最简单、最可靠的指标，是目前最主要的营养评定指标[13]。受疾病本身因素及治疗因素影响，食管癌病人摄入量下降，逐渐出现营养不足或加重，部分病人因为营养不足/恶病质导致其他并发症，影响治疗进程，从而影响治疗效果。肿瘤病人营养支持治疗指南指出，无证据表明营养支持会促进肿瘤生长[14]；相反，通过营养支持可以增强病人免疫功能，使病人在对抗肿瘤治疗中获益。为了维持和改善病人营养状况，提高病人治疗依从性和耐受性，缩短住院时间，降低住院费用，对病人进行全程营养管理十分必要。目前较为规范的肿瘤病人营养管理模式缺乏。因此，本研究根据临床护理路径标准并结合护理程序，在文献回顾、半结构访谈及专家咨询的基础上构建关于食管癌放疗病人的营养支持护理路径。

3.2 专家代表程度、积极程度和权威程度分析 本研究咨询专家均选自三级甲等医院的肿瘤科、放疗科，专家专业知识及临床经验丰富，代表程度较好。2 轮专家咨询问卷回收率均为100%，提出建议的专家分别为93.33%和66.67%，表明专家参与本研究的积极程度较高。2 轮咨询专家的权威系数分别0.88，0.90，表明本研究咨询专家具有较好的权威性；2 轮咨询专家意见协调系数分别为0.318 和0.357，有统计学意义（均P<0.001），表明专家咨询意见较为集中，协调程度较好，咨询结果可靠。

3.3 食管癌放疗病人营养支持护理路径内容分析

回顾文献及临床病例分析发现，食管癌放疗病人的住院天数约70 d，其分为放疗前准备阶段及放射治疗阶段。病人放疗前期无明显不适反应，但进入放疗中期会逐渐出现味觉障碍、食欲减退、恶心、呕吐、吞咽困难等放疗急性毒性反应症状[15]，随着放疗持续进行，病人吞咽困难症状明显改善。本护理路径围绕食管癌病人放疗出现的阶段性症状及治疗特征，结合专家意见，将路径分为“入院至放疗前、放疗第1 天至第10 天、放疗第11 天至第20 天、放疗第21 天至放疗结束（出院日）”4 个时间节点，在路径构建过程中，遵循“以人为本，满足需求”的基本原则[16]，将改善病人营养状况与其整体身心状况进行协调，将临床营养护理归纳为“评估、检查、治疗、饮食、活动、护理、宣教”7 个模块(共123 个 条 目)。

4 不足及展望

本研究为构建食管癌放疗病人营养支持护理路径进行了2 轮德尔菲专家咨询。由于德尔菲法研究的局限性，专家对评价的主观判断在一定程度上可能影响条目筛选和确定[17]。本研究咨询专家虽然来自不同城市，具有一定的区域代表性，但仍存在一定局限性。下一步可扩大咨询专家范围，对路径内容进行完善，并对其进行临床应用研究，进一步验证该路径内容的科学性、客观性和可操作性。