15例后骨间神经病变患者的神经电生理特点

牛慧霞 王玉强 赵 耀 许予明

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

后骨间神经病变(posterior interosseous neuropathy，PIN)[1]，亦称后骨间神经综合征(posterior interosseous nerve syndrome，PINS)或旋后肌综合征(supinator syndrome)或桡管综合征或骨间背神经综合征，是桡神经深支在旋后肌水平受到卡压的一组临床症候群。PIN是一种罕见的但可治疗的尺侧腕下垂和指下垂，可出现肘外侧疼痛，但无感觉障碍，估计每年发病率为0.003%。KARAKIS等[2]在一项儿童桡神经损伤病因研究中发现37%的患者为PIN，PIN早期诊断很重要，因为患者往往对保守措施或及时的外科干预反应良好，75%～97%的患者有良好的预后。PIN的病因很多[3-10]，包括慢性劳损反复前臂旋转，神经压迫，自发出现，继发于神经节、脂肪瘤等外部肿块，类风湿的血管翳影响肘桡关节，或为创伤、医源性损伤，也有可能被认为是臂神经炎的一种形式；但很少涉及多灶性运动神经病、铅中毒或血管炎。

后骨间神经存在5个潜在的受压部位[1]，分别为：桡骨小头关节前囊的纤维束，桡骨颈水平的桡返动脉(Henry皮带)，桡侧腕短伸肌的近端，旋后肌近端的纤维束，旋后肌远端边缘。对桡神经解剖的详细了解有助于解释临床表现。桡神经在肱骨外上髁水平分为深支和浅支，浅支支配腕背、手背桡侧皮肤感觉，及桡侧三个半手指背侧皮肤；桡神经深支即后骨间神经，经旋后肌弓下方进入旋后肌两层之间，其肌支支配尺侧伸腕肌、指总伸肌、小指固有伸肌、拇短伸肌、拇长展肌和食指固有伸肌。桡神经分为深支和浅支前，发出分支支配肱肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。由于桡侧腕长伸肌的保护作用，患者通常表现为伸指完全无力，伸腕轻度无力；由于桡侧腕长伸肌无对抗作用，手腕在伸展时出现偏移。桡神经在桡神经沟损伤时，会出现伸肘力弱，而后骨间神经病变时，伸肘力量不受影响。因为桡浅感觉神经中包含桡骨感觉纤维，尽管患者无皮肤感觉障碍，可能因累及深部感觉纤维而诉前臂疼痛。神经电生理检查是临床诊断必不可少的，仅在后骨间神经支配肌中表现异常，它也可以帮助排除其他诊断，特别是近端神经或臂丛神经损伤。神经磁共振成像技术可以发挥重要的补充作用，显示急性或慢性肌肉去神经化，并可显示局部解剖结构，从而揭示了神经生理学研究中隐藏的病因。本研究总结了后骨间神经病变患者的神经电生理特点，为该疾病的诊断提供参考和依据。

1 资料与方法

1.1一般资料整理郑州大学第一附属医院肌电图室2017-05—2020-04收集的15例PIN患者的临床资料。男9例，女6例；年龄25～60(43.73±11.55)岁；病变均为右上肢，进行肌电图检查时病程15～150(47.20±41.85)d。本研究已通过郑州大学第一附属医院医学伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1 临床资料采集：采集患者的病史，肌肉力量情况，有无感觉障碍。检查患者双侧三角肌、肱二头肌、肱桡肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌、拇对掌肌、小指展肌肌力。

1.2.2 电生理检查：采用美国尼高力Nicolet Viking肌电图诱发仪进行神经传导检查和针极肌电图检查，室温24～26 ℃，皮肤温度30 ℃左右。应用同芯圆针电极对受试者进行针极肌电图检查。患侧检查的肌肉为：指总伸肌、尺侧腕伸肌、肱桡肌、肱二头肌、三角肌、拇对掌肌、小指展肌。健侧检查的肌肉为：指总伸肌、尺侧腕伸肌、肱桡肌、拇对掌肌、小指展肌。观察和记录被检查肌肉是否有纤颤电位等失神经电位，轻收缩时MUAPs的形态.以及募集相MUAPs的发放密度。应用表面电极顺向法测量桡浅神经、正中神经、尺神经SCV及SNAP波幅；分别以指总伸肌、尺侧腕伸肌、肱桡肌为记录点，Erb点为刺激点，应用同心圆针作为记录电极，检测桡神经动作电位DML及CMAP波幅；分别以肱二头肌、三角肌为记录点，Erb点为刺激点，应用同心圆针作为记录电极，检测肌皮神经、腋神经动作电位DML及CMAP波幅；分别以拇对掌肌、小指展肌为记录点，测量正中神经、尺神经动作电位DML、MCV及CMAP波幅。

1.3统计学方法采用SPSS 19.0进行统计分析，计数资料以百分比(%)表示，应用独立样本t检验研究患侧与健侧桡浅神经SCV、SNAP波幅、桡神经动作电位DML及CMAP波幅的差异。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1临床特征15例患者均为右利手，患肢均为右上肢。11例(73%)有前臂负重史，4例(27%)有前臂反复旋转史，所有患者均无明确外伤史。患肢13例(87%)表现为中指、无名指、小指下垂，轻微垂腕(图1)；2例(13%)中指、无名指下垂，无垂腕。

患侧指总伸肌肌力3级的7例(47%)，4级的8例(53%)；患侧尺侧腕伸肌肌力<3级的10例(67%)，3级的3例(20%)，4级的2例(13%)；患侧小指展肌肌力4级的3例(20%)，5级的12例(80%)；余被检肌肌力均为5级。

2.2神经电生理检查结果

2.2.1 肌肉电图分析：15例患者中患侧指总伸肌、尺侧腕伸肌、肱桡肌的肌电图特征详见表1。余被检肌肉均无纤颤/正锐波发放，MUAPs时限及波幅均在正常参考值范围内，募集相为干扰相。

2.2.2 桡浅神经检查结果分析：患侧桡浅神经的SCV为 56～63 (59.27±2.22)m/s，波幅为 7～14 (9.93±2.25)μV，健侧桡浅神经的SCV为 56～64(59.80±2.11)m/s，波幅为 8～14 (10.67±1.76)μV。双侧桡浅神经SCV的独立样本t检验，t= -1.035，P=0.318；双侧桡浅神经SNAP波幅的独立样本t检验，t=-1.196，P=0.252。健侧和患侧桡浅神经SCV及SNAP波幅差异无统计学意义。双侧正中神经、尺神经SCV及SNAP波幅，双侧正中神经、尺神经DML、MCV及CMAP波幅，患侧肌皮神经、腋神经DML、CMAP波幅均在正常参考值范围内。

2.2.3 桡神经动作电位分析：患侧及健侧的桡神经动作电位图形如图2～4所示，神经电生理参数见表2～3。患侧及健侧的桡神经神经电生理参数见表2、表3。由此可见，患侧及健侧桡神经动作电位CMAP波幅(指总伸肌及尺侧腕伸肌记录)差异有统计学意义；患侧及健侧桡神经动作电位CMAP波幅(肱桡肌记录)差异无统计学意义；患侧及健侧桡神经动作电位DML(指总伸肌、尺侧腕伸肌、肱桡肌记录)差异无统计学意义。

表1 患侧指总伸肌、尺侧腕伸肌、肱桡肌的肌电图特征 [n(%)]Table 1 Electromyogram features of extensor digitorum communis，extensor carpi ulnaris， and brachioradialis of the affected side [n(%)]

表2 双侧桡神经动作电位CAMP波幅的比较Table 2 Comparison of CAMP amplitude of bilateral radial nerve

图1 垂指Figure 1 Finger drop

图2 A：患侧桡神经动作电位(记录点：指总伸肌)；B：健侧桡神经动作电位(记录点：指总伸肌)Figure 2 A：Action potential of the affected radial nerve(recording spot：extensor digitorum communis)；B：Action potential of the undamaged radial nerve(recording spot：extensor digitorum communis)

表3 双侧桡神经动作电位DML的比较

图4 A：患侧桡神经动作电位(记录点：肱桡肌)；B：健侧桡神经动作电位(记录点：肱桡肌)Figure 4 A：Action potential of the affected radial nerve(recording spot：brachioradialis)；B：Action potential of the undamaged radial nerve(recording spot：brachioradialis)

3 讨论

本研究15例患者有前臂负重及反复前臂旋转病史，13例患者表现为尺侧三个手指下垂，手腕轻度下垂，临床大夫曾怀疑尺神经损伤，3例患者小指展肌肌力4级，经神经电生理检查均示尺神经支配肌及神经传导功能正常。15例患者均无感觉障碍，指总伸肌及尺侧腕伸肌肌力均减退。针极肌电图检查发现9例患者指总伸肌存在纤颤、正锐波等失神经电位，10例患者尺侧腕伸肌存在纤颤、正锐波等失神经电位；余患者指总伸肌及尺侧腕伸肌未发现纤颤、正锐波等失神经电位，可能与病程较长，神经再生修复有关。

研究[11]认为后骨间神经和桡浅神经在桡骨小头处或桡侧腕短伸肌内侧肌腱缘处均可受累，而旋后肌弓的纤维束或旋后肌肌腹只压迫后骨间神经，表明在桡骨小头处或桡侧腕短伸肌内侧肌腱缘处后骨间神经和桡浅神经可同时受累，并非后骨间神经病变可出现桡浅神经感觉障碍。LAWLEY等[1]认为后骨间神经和桡浅神经为桡神经的两个终末支，后骨间神经病变患者不会出现桡浅神经的损伤；研究[12]认为感觉功能检查对诊断桡神经损伤意义不大。本研究显示桡浅神经SCV及SNAP波幅正常，与上述观点一致，即后骨间神经病变患者，桡浅神经感觉传导功能正常。

研究[13]检测了12 例旋后肌综合征患者术前神经传导速度，结果显示均在正常范围内，表明后骨间神经无脱髓鞘病变。本研究显示桡神经周围运动动作电位(Erb点刺激，指总伸肌及尺侧腕伸肌记录)DML均正常，CMAP波幅较对侧明显降低，表明后骨间神经轴索病损，而无脱髓鞘病变，与相关研究[14]结果一致。

引起桡神经卡压性损害的病因很多，也存在一些罕见病因[14-25]，如桡回动脉压迫，肌间或深部脂肪瘤、肌间血管瘤压迫，长期使用气锤后，腕关节脱位，自发性远端卡压等，病因无特异性，也给临床诊断带来了困难，因此神经电生理检查显得尤为重要。对于非外伤性导致的后骨间神经病变，要注意排除肿瘤，类风湿性关节炎，高位桡神经卡压，双重或多重卡压以及颈椎病等其他疾病，可行桡神经磁共振成像或者超声波检查。尽管桡神经磁共振成像或超声波检查可以准确定位病灶[26-33]，但超声对神经直径正常、横截面积保持不变的病变不敏感，采用B超诊断上臂桡神经卡压综合征，能精准定位患者桡神经卡压部位并找出卡压原因，而后骨间神经是桡神经在前臂的一个终末支，超声诊断起来存在一定的难度；磁共振成像检测桡神经近端病变是可行的。因此，后骨间神经的神经电生理检查是不可缺少的。

本研究总结了后骨间神经病变的临床表现为尺侧三指下垂，垂腕轻度或无，手部无感觉障碍；神经电生理特点为桡神经动作电位DML(指总伸肌、尺侧腕伸肌记录)正常，CMAP波幅降低，即神经轴索损害，桡浅神经SCV及SNAP波幅正常。本研究有局限性，虽然参与的患者群体不能代表所有的患者，但研究结果可为临床大夫及肌电图室大夫诊断该疾病提供参考和依据。