粪菌移植治疗重型颅脑损伤术后肺部感染合并反复腹泻患者1 例护理体会

管小红 陈芹

（上海交通大学医学院附属苏州九龙医院 江苏 苏州 215000）

1.病例资料

患者，男，43 岁，因“外伤后意识不清2 小时余”急诊CT示“左侧额颞部硬膜下血肿；SAH；脑肿胀；左侧颞顶叶挫伤；右侧颞骨、颧弓骨折（累及颅底）；两侧筛窦、上颌窦、右侧蝶窦积液；右侧颞顶部皮下血肿；两下肺挫伤”于2018-12-10 急诊拟“创伤性脑出血”平车入神经外科监护室。入院查体：神志昏迷，GCS 3分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。T：36.0℃，P：67 次/分，R：14 次/分，BP：136/52mmHg。气管插管、机械通气中。入院后急诊全麻下行“硬膜下血肿清除术+去骨瓣减压术+右侧颅内压探头置入术+侧脑室外引流术”，术后予以止血、护胃、神经营养等治疗，病情逐步好转，转入普通病房继续治疗。患者于2019-04-08 高热不退，痰液难以排出，予转入神经外科监护室继续治疗，胸片提示双肺感染明确，行斯沃及美平抗感染治疗。患者04-09 出现腹泻，水样便，约300ml。予美平、斯沃、阿米卡星抗感染治疗。04-11PCT 提示感染加重明显，予加用替加环素联合美平抗感染治疗。腹泻，稀便，900ML。04-12腹泻，稀便，300ML。04-13 痰培养提示：肺炎克雷伯杆菌全耐药，仍存在腹泻，稀便，无水样便，700ML，予暂停肠内营养，加用抗真菌药物免疫球蛋白。04-14 腹泻，稀便，700ML。近期腹泻难以控制，持续稀便，每日300 ～700ML 稀便，与家属沟通后于04-15 予粪菌移植一次，移植顺利，当日大便未解。04-16 未排便。04-17 解大便一次，稀便，900ML，予米汤鼻饲。04-18 大便一次，质软，200ML，予鼻饲饮食。之后患者大便正常。于05-05 转普通病房继续治疗。

2.护理

2.1 病情观察

（1）严密观察患者生命体征、意识及瞳孔变化。（2）观察患者咳嗽、咳痰情况并评估及准确记录痰液颜色、性状、量等。关注胸部CT 检查结果。（3）严密监测体温变化，及时处理，避免体温过高。（4）观察患者排便次数，颜色，性状，量，观察用药后反应。

2.2 体位管理

抬高床头30°，两小时翻身拍背一次。

2.3 呼吸道管理

（1）严密监测呼吸，指脉氧结果。（2）按需吸痰，保持气道通畅。（3）两小时翻身拍背一次，雾化吸入Q8H，多频振动排痰仪辅助排痰[3]。（4）鼻肠管进行肠内营养。（5）人工气道的护理①每日更换气管切开泡沫敷料，若伤口处渗血、渗液或分泌物较多及时更换；②保持适当的气囊压力，每4 小时监测一次，使压力维持在30cmH2O；③妥善固定气管切开套管，定期更换套管固定装置。（6）多重耐药菌感染患者管理，实施床边隔离，与患者直接接触的医疗器械及物品专人专用，并及时消毒处理。实施各种侵入性操作时，严格执行无菌技术操作原则和标准操作规程[4]。

2.4 肠内营养管理

遵医嘱经鼻肠管行鼻饲流质饮食。

2.5 皮肤护理

肛周皮肤0.9 氯化钠清洗，3M 皮肤保护膜外喷，待干后使用造口粉，大便次数多使用造口袋，保持肛周皮肤清洁干燥，防止失禁性皮炎的发生。

2.6 粪菌移植护理

该患者采用经鼻肠管行粪菌移植治疗。

2.6.1 术前护理 （1）心理护理：详细告知患者家属粪菌移植相关知识，向其讲解操作方法、注意事项，取得知情同意。保持环境整洁，注意保护患者隐私。（2）术前准备：①术前遵嘱禁食8h，增加肠外营养；②术前一天抗生素停止使用；③本次使用的是“中华粪菌库”的冻存粪菌，使用前首先将菌群在无菌治疗巾上常温缓慢解冻超过45min，然后用0.9%氯化钠注射液150ml 进行稀释，稀释后继续进行复温，直到温度≥20℃则可以开始进行菌群移植；④术前1h 遵医嘱静脉注射注射用泮托拉唑80mg，以抑制胃酸分泌并遵嘱肌肉注射甲氧氯普胺注射液10mg，使胃肠道蠕动增加，从而减少菌液反流的发生。

2.6.2 术中护理 （1）协助患者取半卧位，床头抬高45°；（2）经鼻肠管缓慢输注粪菌混悬液150ml；（3）温水冲管50ml，并记录注射菌液量及注射时间。

2.6.3 术后护理 （1）术后继续保持半卧位2h；（2）严密监测患者生命体征、意识及瞳孔，记录大便颜色、性状、量及次数；（3）术后禁食3h，观察患者有无恶心、呕吐、腹部不适，术后3h 后开始进食，遵嘱给予无脂流质200ml，以50ml/h 经鼻肠管鼻饲泵入，术后第2 日指导家属准备新鲜米汤，术后第3 日辅以安素3 勺，2 次/d。术后第4 天起遵嘱予肠内营养液1000ml 经鼻肠管鼻饲泵入。该患者经过积极治疗和规范化护理，现转普通病房继续康复治疗。

现已证实FMT 对于CDI、IBD、功能性胃肠病、肥胖、糖尿病、自闭症等疾病均有一定疗效，更有许多研究人员和临床医师正在尝试将其应用于各种感染性疾病的治疗。然而，FMT 治疗可能会传播多重耐药，导致感染，继而危及生命[5]。因此，作为一种特殊的器官，FMT 应与其他器官移植一样，在供体的选择、粪菌液的制备、移植方法和后续治疗方面形成统一的标准，制定临床实践指南，并开启高质量的临床随机对照研究来进一步验证其长期的安全性。