子宫颈癌腹腔镜术后腹壁穿刺孔转移1例

欧阳振波 黄志霞 尹倩 罗凤军 吴嘉雯

作者单位：510317 广州，广东省第二人民医院妇科（欧阳振波、黄志霞、罗凤军、吴嘉雯）；南方医科大学南方医院妇产科（尹倩）

病例资料

患者，48 岁，因性交后阴道出血半月于2018年2月22日就诊于广东省第二人民医院。妇科检查提示阴道后穹窿消失呈结节状增厚；宫颈肥大，后唇见一直径约6 cm×5 cm×4 cm 的菜花样赘生物，形态不规则，质地糟脆，触血阳性；宫颈质地硬，活动度可；三合诊：直肠粘膜光滑，肠管无狭窄，双侧主骶韧带无增厚、质地软，盆腔未扪及包块，指套无血染；子宫及双侧附件区未触及明显异常。宫颈肿物活检病理示宫颈低分化鳞状细胞癌。入院诊断宫颈低分化鳞状细胞癌ⅡA2 期。查血SCC 17.7 ng/mL；盆腔MRI 示宫颈后唇明显增厚，可见一等T1 稍长T2 软组织信号影，边界欠清，较大层面约52 mm × 45 mm × 41 mm，增强后明显强化；双侧盆腔淋巴结可见稍大淋巴结，较大者位于左侧，约15 mm×10 mm；宫旁及阴道未见明显异常。分别于2018年3月6日及2018年3月29日给予多西他赛75 mg/m2+卡铂AUC6 静脉化疗。化疗后宫颈肿物基本消失，于2018年4月23日在全麻下行腹腔镜下广泛性子宫切除术+ 双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术。手术顺利，术后病理提示宫颈中分化鳞状细胞癌，侵犯宫颈纤维肌壁深层（＞1/2），间质脉管癌栓易见；右侧盆腔淋巴结见癌转移（1/9）；左侧盆腔淋巴结、宫旁及阴道切缘均阴性。于2018年5月24日行术后第一程化疗（方案同术前），化疗后血SCC 降至正常（1.1 ng/mL）。2018 年6月20日开始行术后放疗，具体为瘤床60 Gy/28次/38 天；淋巴引流区50 Gy/28 次/38 天，期间给予顺铂50 mg/周增敏化疗。放疗后于2018 年8 月16日行第二程全身静脉化疗（方案同术前）。

2018 年11 月19 日患者返院复查，除血SCC 4.6 ng/mL 外，妇检、阴道残端TCT、盆腔MRI及腹部超声等均未见明显异常。2019年2月26日患者因发现腹壁肿物2 月、疼痛1 月就诊于广东省第二人民医院。查体脐孔上2 cm 原腹腔镜穿刺孔处皮下可以触及一大小约4 cm× 3 cm× 3 cm 的不规则实性肿物，质地硬，边界不清，位置固定，触痛。查血SCC 18.2 ng/mL。全身PET-CT示下腹壁皮下见一个软组织结节，大小约2.5 cm×2.5 cm，放射性摄取增高，SUVmax 为6.51；右侧回盲部、乙状结肠周围见数个结节、肿块，大者约4.2 cm × 2.4 cm，放射性摄取增高，延迟扫描摄取较前轻度增高，延迟前后SUVmax 分别为8.20/8.73；病灶与相邻肠管管壁分界不清；余未见明显异常（图1）。患者签字同意后于2019年3月12日在全麻下行腹式腹壁肿物切除术+升结肠切除术+乙状结肠部分切除术+盆腔粘连松解术（图2）。手术顺利，术后病理示（腹壁肿物、乙状结肠、升结肠）浸润性/转移性中分化鳞状细胞癌，侵犯乙状结肠壁浆肌层、升结肠壁全层，可见间质脉管癌栓，升结肠周围淋巴结转移癌（2/9），肠管各断端切缘均阴性。术后患者恢复良好，给予氟尿嘧啶1 000 mg/m2，d1-4+顺铂70 mg/m2，d1静脉化疗六程。术后第1程化疗后血SCC降至正常。随访至2020年4月未见明显复发征象。

讨 论

术后腹壁穿刺孔转移（port-site metastases，PSM）是指肿瘤组织出现在腹腔镜穿刺孔或其附近的皮下组织内，1978年Dobronte等首次对其进行了描述［1-3］。妇科恶性肿瘤腹腔镜术后发生PSM 的确切概率目前尚不明确，报道为1%～2%，且多见于卵巢癌及输卵管癌［4-7］。宫颈癌腹腔镜术后发生的PSM相对少见［8-9］，1992年Patsner B等首次报道了1例行腹腔镜手术治疗的ⅠB 期宫颈鳞状细胞癌患者在术后3 月发生了PSM［10］。Tjalma WA 等通过文献检索发现截至2001年也仅有8例宫颈癌术后PSM的报道［4］。2013年Kim B等在PubMed数据库中也仅检索到了23例宫颈癌相关的PSM［5］。一项回顾性研究表明，在295 例行腹腔镜下广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除术的宫颈癌患者中，仅有1 例发生了PSM（0.3%）［11］。目前国内尚未见相关研究报道。

根据是否同时合并其他部位转移，可以将PSM分为非孤立的PSM及孤立的PSM，但多为非孤立的PSM。在Tjalma WA 等总结报道的8 例宫颈癌相关PSM 患者中，就有7 例同时存在穿刺孔以外的其他部位转移［4］。而在Kim B 等总结的23例宫颈癌相关PSM中也仅有6例为孤立的PSM，其余17例同时合并盆腹腔和/或远处转移等［5］。一般PSM多为单个穿刺孔转移，较少者可同时存在多个穿刺孔转移。宫颈癌术后PSM的发生与多种因素密切相关，其中最为重要的是FIGO 分期，即分期越晚，发生PSM 的概率越高。如在Kim B 等报道的23 例宫颈癌相关PSM中，FIGO分期为ⅠA期至ⅣA期，但其中ⅠB2期及以上者占14例［5］。除常规的腹腔镜下广泛子宫切除加盆腔淋巴结切除术外，仅行腹腔镜下盆腔淋巴结切除的分期手术后也可发生PSM。术中穿刺孔保护袋的使用以及术后放疗并不能完全消除PSM的发生。在Park JY 等回顾分析的14 例发生PSM 的宫颈癌患者中，就有7例局部晚期宫颈癌患者仅行了腹腔镜下分期手术，术中并未处理子宫及宫颈肿瘤，4 例术中使用了穿刺孔保护袋，而有3 例发生复发的穿刺孔部位位于术后的放射野内［6］。宫颈癌腹腔镜手术至发生PSM 的时间间隔为1～48 月不等，平均约10月［5］。

PSM的发生机制至今尚不明确，目前存在许多学说。常见的有肿瘤自身的生物学效应、直接创伤污染与种植、血行性播散、气腹的多重效应、CO2的“烟囱效应”、肿瘤细胞的雾化效应、局部免疫反应及手术技术等［2，7，12］。但是遗憾的是，无论哪种学说都不能很好地解释PSM的发生，因此更多的学者认为，PSM的发生应该是多种因素共同作用的结果。

PSM的处理与其类型有关。孤立的PSM的处理包括手术切除、化疗或放疗等。而对于非孤立的PSM的处理应结合患者其他部位的复发情况，进行以放化疗为主的个性化综合治疗［7］。总体来说，PSM 是预后差的标志。Tjalma WA 等总结分析的8 例宫颈癌术后发生PSM 者最终都因病死亡，且大多数在诊断PSM后2年内［4］。Park JY 等回顾分析的14例腹腔镜术后发生PSM的宫颈癌患者，诊断后至死亡的时间为5～44 月，平均12 个月［6］。而Kim B等总结分析的23 例宫颈癌相关PSM 者的因病死亡时间间隔约为20个月［5］。

由于PSM的发生机制不明，因此缺乏有效的预防措施，但腹腔镜术中“无瘤原则”的严格遵守被认为是有效的可行方案［2-3，7，12］。常用的腹腔镜手术“无瘤原则”有：（1）减少术中Trocar 的反复拔除与重置；（2）术中尽可能完整地切除肿瘤；（3）将肿瘤置于标本袋内从阴道断端取出；（4）缩短手术时间，保持气腹压稳定；（5）术后反复冲洗盆腹腔；（6）术毕排气时应继续保持Trocar 位于原位等［2，7］。此外，术前认真遴选适合行腹腔镜下手术的患者也是减少PSM的关键。

综上所述，尽管宫颈癌腹腔镜术后发生PSM的概率低，但其预后差，需引起足够的重视及思考。PSM的发病机制目前尚不明确，受多种因素的共同影响。合适患者的选择以及腹腔镜术中严格遵守“无瘤原则”是预防和减少PSM的关键。