宫腔镜在胚胎反复种植失败病例中的临床应用价值

兰俊 刘萍

从20 世纪70 年代世界首例试管婴儿诞生到20世纪90 年代末多利羊克隆成功，人类辅助生殖技术（assisted reproductive technology，ART）已取得重大进展。然而IVF-ET 的胚胎种植率及临床妊娠率并未出现相应提高。其中，RIF已成为实施IVF-ET技术难点和生殖界研究的热点。目前，对于RIF 的定义尚无统一标准，2005年欧洲人类生殖和胚胎学协会（European Society of Human Reproduction and Embryology，ESHRE） 将RIF 定义为经历3 次以上优质胚胎移植或多次移植胚胎数量超过10枚仍未获得临床妊娠［1］。而2018 年中国胚胎植入专家共识中，则将RIF 定义为移植3 次以上或移植高评分卵裂球期胚胎数4～6个或高评分囊胚数3个及以上均失败者［2］。也有Meta 分析［3］建议将RIF定义为连续2个体外受精（in vitro fertilization，IVF）、冻融胚胎移植（frozen thawed embryo，FET）或卵泡浆内单精子显微注射（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）未获得临床妊娠，要同时满足移植囊胚数≥2 个或卵裂期胚胎累计数≥4 个，所有胚胎均具备适当的发育阶段，且胚胎质量较好。

关于RIF 发生的原因，除胚胎、免疫、代谢等相关因素外，子宫内膜的容受性也是导致反复种植失败的重要原因之一。Moreno I 等［4］认为，目前实验室配子的受精率在80%以上，而IVF-ET 的成功率却低于55%，其中子宫内膜因素的影响占到60%以上。据国内外相关报道［5-6］，IVF/ICSI-ET 种植失败患者宫腔及内膜异常发生率为37.1%～74.2%，宫腔镜下检查的情况主要包括子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫肌瘤、宫腔畸形等，本文就RIF 患者宫腔镜下常见疾病及相关手术操作做一总结归纳。

一、宫腔镜下子宫内膜搔刮术

目前，宫腔镜下宫腔搔刮已成为改善RIF 妊娠结局的有效手段之一，并成为多数国内外专家的共识。Emiko K等［7］曾对173 例行卵胞浆内单精子显微注射-胚胎移植治疗RIF 患者行子宫内膜搔刮术，术后胚胎着床率及妊娠率均有所提高，最近的Meta分析也得出同样的结论，这种优势明显体现在宫腔镜手术后的50 d 到6个月内能够再次开始新的移植周期［8］，此外，Demirol A 等［9］研究报道即使在宫腔镜检查未发现宫内病变的情况下，经宫腔镜诊疗后的再次助孕妊娠率都比未行宫腔镜检查组高。其原因可总结如下：（1）宫腔镜检查治疗过程中，子宫内膜受膨宫液的冲刷后使内膜某些基因表达发生改变，促进内膜释放出有利于胚胎种植的生长因子和细胞因子，从而有利于胚胎着床，提高妊娠率［10-11］。（2）对子宫内膜进行机械性的搔刮后，局部损伤后可刺激各种生长因子与细胞因子的分泌，如血管内皮生长因子等，它们在促进组织修复的同时，也会改善宫腔内环境。（3）机械性的搔刮还可使组织在功能与结构方面发生变化，如胞饮突的成熟及甾体受体的下调等，改善宫腔内环境［12］。值得一提的是，宫腔灌注粒细胞集落刺激因子，也能改善RIF的妊娠率，且被认为是强烈推荐的A级证据。

二、宫腔镜下子宫内膜息肉切除术

国 外 学 者El-Mazny A［13］、Makrakis E［14］、Aletebi F［15］等的研究均提示在RIF 失败的病例中，子宫内膜息肉是宫腔异常中检出率最高的一种病变，在国内，陈平平等［16］的研究也得出了同样的结论。其原因可能是内膜息肉会在宫腔内形成占位和机械性干扰，导致宫腔形态改变、容积缩小，内膜血供异常；且大部分子宫内膜息肉存在炎性刺激反应，可导致RIF 发生［17］。与此同时，Stamatellos I等［18］指出，年龄是子宫内膜息肉发生的高危因素，年龄每增加10岁，子宫内膜息肉发生的危险性增加1.75%。而RIF 患者不孕年限一般较长，她们易成为子宫内膜息肉的高危人群。这也是RIF 患者，即使B超等辅助检查未提示异常，也有必要行宫腔镜检查的意义之一。RIF 患者在宫腔镜下行内膜息肉切除术一方面可以清除因子宫内膜息肉造成的不规则子宫出血，降低子宫内膜慢性炎症反应的概率。另一方面可以有效改善内膜形态，帮助RIF 患者再次行IVF-ET 时胚胎着床［19］。但有关息肉切除术后胚胎移植后的妊娠率与息肉大小、数目的关系，目前仍存在争议。有学者认为小于2 cm的无症状息肉并不影响体外受精和胚胎移植后的妊娠率，反而增加了自然流产的风险［20］。而关于宫腔镜下究竟哪种术式的妊娠率更高，目前，大多数研究［21-22］认为与宫腔镜下息肉刮除术相比，电切术可以有效提高患者的孕激素受体水平，术后有更高的再次妊娠率。

总而言之，迄今为止的大多数研究都指出宫腔镜下息肉切除对随后的生育有良好的影响。最近的荟萃分析［23］甚至显示，经宫腔镜下息肉切除术后，体外受精和胚胎移植后的妊娠率预期增加到了原来的4 倍，因此，RIF 患者行宫腔镜下息肉切除术是非常有必要的。

三、宫腔镜下子宫内膜活检术

在临床操作中，行宫腔镜下搔刮术时，会把刮出的子宫内膜常规送活检，其中子宫内膜炎是较常见的病理诊断。Ettore C等［24］指出RIF女性中慢性子宫内膜炎发生率为57.54%，Kotaro K等［25］的研究结果也提示，在RIF 患者中，慢性子宫内膜炎约占1/3，而这些都是经由宫腔镜子宫内膜活检的结果。可见子宫内膜炎与RIF 关系密切。炎症反应除了能引起胚胎毒性外，Vincenzo P 等［26］学者认为，子宫内膜炎患者排卵期和黄体期内膜蠕动的异常可导致子宫内膜异常收缩，同样不利于着床。治疗方面，虽然之前Johnston-MacAnanny EB 等［27］研究发现，RIF 患者经规范用药两周，并未改善持续妊娠率及临床妊娠率。且发现RIF 患者中，宫腔镜检查术后免疫组化证实为慢性子宫内膜炎的患者即使经过抗生素治疗，其胚胎种植率仍显著低于没有慢性子宫内膜炎者（11.5%vs 32.7%），但目前越来越多的研究报道，抗生素特别是抗生素联合用药对改善RIF 患者的妊娠率有重要意义。又如，国外学者Ettore C 等［24］通过比较抗生素治疗子宫内膜炎患者和未治疗患者的IVF 助孕的妊娠结局追踪，结果显示抗生素治疗可明显提高妊娠率、改善妊娠结局。Yu Z等［28］用抗生素联合地塞米松对宫腔镜子宫内膜活检术后的RIF 患者治疗后，胚胎移植率及妊娠率均有较大程度的改善，Amerigo V等［29］对796例患者（来自5 项研究）进行了一项Meta 分析，结果提示：慢性子宫内膜炎治疗可改善反复种植失败患者的IVF 结局。故目前来说，规范、联合用药可能会成为RIF子宫内膜炎患者的治疗趋势。

四、宫腔镜下宫腔粘连分离术

目前，文献报道RIF 患者中不同程度的宫腔粘连或宫腔息肉是宫腔异常的最常见表现［30-31］。其中宫腔粘连，又称Asherman综合征，指宫腔内膜受损后导致宫腔部分或全部粘连的现象。其原因为内膜损伤后导致内膜血管改变，诸如子宫螺旋小动脉的高阻力、微血管密度、血管内皮生长因子的改变，均可影响内膜再生［32］。宫腔粘连后，宫腔缩小，正常内膜组织被纤维组织替代，内膜组织纤维化也是导致RIF 的原因［33］，另外，RIF 患者因各种原因导致的流产后反复清宫，也大大增加了发生宫腔粘连的概率。在治疗方面，雌激素可促进子宫内膜、间质细胞有丝分裂，使子宫内膜基底层、腺体、间质及血管增生，最终使正常内膜组织迅速覆盖于纤维化区域，减少再次粘连形成。目前的治疗方法包括：（1）雌孕激素序贯疗法：现阶段对激素应用子宫粘连治疗已达成共识，李华等［34］报道芬吗通阴道给药可以显著改善RIF 患者子宫内膜血流、胚胎种植率及妊娠率。但目前雌激素用量、应用时间存在一定争议。（2）物理屏障疗法：如宫内节育器、子宫球囊支架、防粘连生物胶膜及羊膜移植物等，Xiaoyan M等［35］报道，对于宫腔粘连的RIF患者，在宫腔镜下放置含铜的节育器，两个月经周期后可以提高RIF 患者的着床率和妊娠率。（3）血管扩张剂及生长激素：通过改善微循环，增加血流量来达到改善子宫内膜容受性的目的。血管扩张剂如阿司匹林、西地那非等，生长激素主要有生长因子等。目前，该类药物在临床中的应用仍存在争议，对提高胚胎种植率及临床妊娠率的有效性尚缺乏明确的证据支持［36］。（4）干细胞治疗：主要分为人组织内膜干细胞、胚胎干细胞、骨髓干细胞、多功能干细胞等。Tan等在2016年已有采用自体经血干细胞治疗中重度宫腔粘连经辅助生殖技术成功妊娠的案例［37］。

五、宫腔镜下子宫肌瘤切除术

生殖医学界对于不累及宫腔的小肌瘤是否需要在接受辅助生殖前期进行切除依然存在较大争议。以往的研究认为，不累及宫腔的肌壁间小肌瘤或者浆膜下肌瘤对妊娠结局不会造成影响，但近期一项对6 087 例IVF 周期的Meta 分析结果表明，不累及宫腔的肌壁间小肌瘤也能够造成患者的临床妊娠率下降，同时也会对活产率造成一定影响［38］。累及宫腔的子宫肌瘤则可导致内膜容受性下降，其原因可能为以下几点：（1）肌瘤可引起子宫平滑肌异常收缩，尤其于排卵期及黄体期收缩极性倒置，且与正常女性相比，子宫内膜蠕动波增加［39］，着床失败导致不孕。（2）肌瘤压迫及机械性的占位使宫腔容积及结构改变，影响胚胎种植和着床。（3）部分肌瘤可能使其附近静脉受压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，甚至造成内膜缺血和局部血管活性物质释放增加，影响胚胎的血供，不利于胚胎着床［40］。（4）肌瘤使宫腔面积增大，内膜腺体分泌增多，并伴有盆腔充血使阴道分泌物增多，如为粘膜下肌瘤，除了形成机械性占位外，一旦感染，可有大量脓样白带，不利于胚胎着床。（5）相关着床因子如白细胞介素-10 和免疫抑制性糖蛋白（glycodelin）的减少，HOXA10 基因表达的下调导致蜕膜化缺陷［41］，可能与RIF 有关。（6）子宫肌瘤局部血管生长因子、趋化因子及肿瘤坏死因子等失调影响胚胎的粘附及着床，如纤维细胞生长因子（fibroblast growth factor， FGF）、 血 小 板 衍 生 生 长 因 子（platelet-derived growth factor，PDGF） 等［42］。目前，RIF 病例中，宫腔镜下子宫肌瘤的约占1.6%［43］，而宫腔镜下能处理的主要为Ⅰ型粘膜下子宫肌瘤和Ⅱ型子宫肌瘤（≥50%位于宫腔），因较为罕见，关于处理肌瘤后RIF 患者胚胎移植和妊娠率尚未见相关报道。

六、宫腔镜下子宫畸形的处理

子宫中隔是最常见的子宫畸形，占子宫畸形的80%［44］，主要是由于胚胎时期双侧副中肾管融合后吸收障碍所致，发生率为0.009%～12%。同时子宫中隔也是RIF 患者宫腔镜下常见的子宫畸形。段华等［45］研究发现，引起不孕和反复流产的子宫中隔组织与正常子宫肌层组织存在明显的结构差异，前者血管分布稀疏、平滑肌结构排列紊乱且致密，且雌、孕激素受体低表达、超微结构异常，均是引起受精卵在中隔组织上植入与着床的不利因素，另一方面，中隔的存在阻碍了胚胎的生长发育，平滑肌纤维的收缩也增加了流产率。因而许多生殖机构建议不孕患者在接受IVF-ET 治疗前切除纵隔，以此减小自然流产率，从而使患者的妊娠结局获得显著改善［46］。但子宫中隔的长度小于1 cm时是否影响助孕结局尚存争议［47］，杨益民等［48］认为除了不孕和复发性流产者，纵隔深度大于8 mm 者也应该列入手术指征中。另外，子宫畸形中的单角子宫因缺少另外一侧宫角，其宫腔往往较正常宫腔小，且其子宫纤维分布不均匀易发生子宫不协调收缩导致流产，而子宫不协调性收缩可能与RIF 有关。治疗方面，聂明月等［49］研究发现，对于因中隔子宫导致复发性流产的患者，行宫腔镜下纵膈切除术后可获得与普通不孕患者相似的IVF 结局（包括获卵数、受精率、优质胚胎率、临床妊娠率、流产率、早产率和分娩孕周）。

目前，BournHall诊所已将RIF列入宫腔镜检查的适应证之一［50］，Minzhi G 等［51］学者也推荐，对于RIF 患者再次行胚胎移植前，可常规行宫腔镜检查。这一观点也日趋被国内的生殖专家所认同［49］，宫腔镜不仅具有快速、简单、准确、损伤小、痛苦少的优点，而且可有效改善子宫内膜环境，利于胚胎着床，提高胚胎种植率及临床妊娠率，降低治疗费用，值得临床广泛推广。