全子宫切除术后性功能障碍的检测及治疗效果研究

梁金涛 李环 胡艳 杜辉 王苏梅 张巍颖

电刺激联合生物反馈多用于产后妇女的盆底功能障碍性疾病的筛查和诊治，以及对轻度盆底器官脱垂及尿失禁患者的治疗［1-2］，而对于全子宫切除术后患者性功能的检测及预防和治疗却鲜有报道。目前对于女性性功能障碍的评估多采用问卷调查法。资料表明，电刺激联合生物反馈对治疗性功能障碍有相应疗效［3］，但对手术后尤其是全子宫切除后性功能障碍的治疗资料尚少。故此，采用一个科学的检测方法及合理的仿生物理干预治疗措施十分必要。本研究通过对全子宫切除术后性功能状态的多方位检测，并通过电刺激联合生物反馈干预治疗后疗效分析，找到一个评估女性性功能障碍的新方法及合理治疗该疾病的方案。为临床治疗性功能障碍提供新的理论依据。

材料与方法

一、研究对象

选取2017 年4 月至2019 年12 月在北京大学深圳医院妇科因子宫脱垂行阴式全子宫切除术的患者112 例作为研究对象。入组标准：（1）因子宫脱垂行阴式全子宫切除术；（2）年龄＜60岁；（3）丈夫健在，夫妻和睦，有性生活者；（4）无其它妇产科疾病者；（5）无慢性疾病（如高血压、糖尿病等）、无精神病史或服用抗焦虑药物者；（6）既往无盆腔手术史，无严重心脑肝肾及血管等疾病者；（7）无电刺激治疗的禁忌证（如安装心脏起搏器、局部感觉缺失及对电过敏、精神及心理障碍、癫痫等神经系统疾病、急性感染性期疾病、恶性肿瘤等）。

二、研究方法

录入患者一般资料，包括姓名、年龄、身高、体重、BMI等，根据入组条件严格筛选研究对象并随机分组，其中干预组（57人）采用电刺激联合生物反馈治疗，对照组（55人）术后常规护理，两组同期检测各项指标。

1.检测方法

（1）盆底表面肌电检测：采用南京麦澜德公司盆底表面肌电分析及生物反馈训练系统Glazer 方案检测。检查前要做好相关准备，以免影响检查结果。

①检查准备：向患者自我介绍并解释盆底功能检测的意义，取得其配合。让患者躺床上，半坐卧位，床头与床尾呈120°夹角，双腿平放，略外旋。嘱患者脱一侧裤腿，暴露腹部和会阴部，用酒精消毒腹部皮肤。

②连接电极与电极线：将阴道电极线（A通道为阴道电极连接线）连接到阴道电极，在阴道电极上涂上适量的润滑导电膏后，将阴道电极放于阴道内（注意：将阴道电极把手较长一端朝上方即可）。此通道的参考电极贴于一侧髂前上棘处。将腹部电极线（B 通道为腹部电极连接线）连接到自粘性电极片，将2个相同长度的小分线的电极片贴于腹部腹直肌处（脐旁2 cm，电极片之间相隔2 cm），另一较长的小分线的电极片为参考电极，贴于一侧髂前上棘处。

③正式检查阶段：首先是热身阶段，主要教会患者学会收缩盆底肌，会进行快速收缩和收缩保持两种动作的练习。患者熟悉后就可以进入正式检测阶段。正式检测分四个阶段：前静息阶段（放松10 s）、快肌阶段（5 次快速收缩放松，两次收缩放松之间间隔5 s）、慢肌阶段（5 次10 s 慢肌收缩，每次收缩保持10 s，两次收缩放松之间间隔10 s）、后静息阶段（放松10 s）。检测结束，评估结果会自动生成。

（2）性功能检测：采用法国PHENIX USB 8 神经肌肉刺激治疗仪，选择性功能反射检查这一程序进行检测。

①检测前需做好相关准备，具体准备和盆底表面肌电检测大致相同。应特别注意向患者交代检查的过程，取得其理解并主动积极配合。

②连接电极与电极线：带有骨性标志的输出线所连接的电极片贴于髂前上棘，A1 通道连接的电极线连接引导探头，表面涂抹导电膏后缓缓置于患者阴道内，A2 通道连接的两条电极线分别连接两个电极片，贴于腹直肌或腹外斜肌，两个电极片之间的间距约1 cm，腹部的两个电极片和髂前上棘上的电极片构成一等腰三角形。

③正式检测阶段：测量A1通道和A2通道的初始肌电位：嘱患者放松腹部，用力收缩阴道，用力收缩三次后测得的A1 通道的肌电位即为阴道的初始肌电位，反映阴道的收缩能力。嘱患者放松阴道，用力收缩腹部，用力收缩三次后测得的A2 通道的肌电位即为腹部的初始肌电位，反映腹肌的收缩能力。和性功能关系较为紧密的为阴道的初始肌电位。棉签试验：嘱患者放松阴道和腹部，医师用大棉签轻柔刺激患者阴蒂，观察阴道电极肌电位瞬间值数值变化，变化大于2为棉签试验阳性，说明患者阴蒂反射正常。性反应图形建立试验：嘱患者同时用力收缩阴道和腹部，按程序设定的性反射图形收缩和放松，观察并记录患者收缩的峰值高度。此反射模拟性高潮，反映患者阴道快速收缩的能力。

（3）FSFI 量表：该量表包含了19 个题目，性欲望方面包括两个题目，主观性唤起能力方面包含了四个题目，性活动时阴道润滑性方面包含了四个题目，性高潮方面包含了三个题目，性生活满意度方面包含了三个题目，性交痛方面包含了三个题目，其中每项得分0分最低，表示最差或不适症状最重（有些部分1分最低），5分最高，表示最好或不适症状最轻。

2.治疗方法

神经肌肉电刺激治疗采用南京麦澜德公司B6神经肌肉刺激治疗仪，于术后3个月开始治疗，每周两次，每次20 ～25 min，共计治疗15次。具体方法如下：

（1）体位要求：患者取仰卧位平躺于治疗床上，调整床头高度15°～30°。双手放松置于身体两侧。

（2）电极位置：A1 通道连接的电极线连接换专用的阴道探头，表面涂抹导电膏后缓缓置于患者阴道内，与A2 通道连接的两条电极线分别连接一个片状电极片（50 mm×50 mm），将电极片粘贴于患者腹部腹直肌或腹外斜肌。带有骨性标志的电极线连接另一电极片，粘贴于患者髂前上棘。三个电极片形成一等腰三角形。

（3）具体治疗程序：第1 ～3 次，学习会阴收缩，每次20 ～25 min。主要作用为锻炼盆底Ⅰ类肌纤维。第4 ～5 次，每次时间25 min，主要作用为Ⅱ类肌纤维的初级训练。第6 ～12次，每次时间为25 min，为盆底肌肉整体的增强训练，同时锻炼Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维。第13次，先电刺激10 min锻炼Ⅰ类、Ⅱ类肌纤维，再进行A3 反射15 min，锻炼盆底肌肉的整体收缩能力。第14次，由治疗师指导患者进行生物反馈训练25 min，同时锻炼Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维，增加阴道的协调能力。第15 次，为场景反射，时间25 min，模拟各种现实中的生活场景，让患者主动收缩阴道，同时训练Ⅰ类肌纤维和Ⅱ类肌纤维。从唤醒患者本体感受器，被动的收缩肌肉过渡到患者主动的收缩状态。

（4）电刺激参数选择：锻炼Ⅰ类肌纤维时，选择双向长方波的交流电，频率设置为8 ～33 Hz、脉宽设置为320 ～740 μs、阶段持续时间和休息时间相同，均为5 s。锻炼Ⅱ类肌纤维时，选择双向长方波的交流电，选择的频率为20 ～50Hz，选择的脉宽为160 ～320 μs，休息时间为阶段持续时间的两倍，阶段持续时间为5 s，休息时间为10 s。电流强度以引起肌肉震颤但不引起患者疼痛为主要原则，调整的过程中可询问患者阴道内的探头有没有要移向耻骨头部的感觉。根据患者自身情况选择能够耐受的合适电流强度，调节范围为10～50 mA。

3.结果分析

比较两组患者在电刺激联合生物反馈治疗前后盆底表面肌电检测总得分、棉签试验阳性率、初始肌电位数值、性反应图形建立实验、女性性功能指数量表得分，并作出评价。

4.统计学分析

运用SPSS（Statistical Program for Social Science，SPSS）22.0统计软件进行处理，计量资料的表示采用均数和其标准差，计数资料的表示用频数和率。计量资料之间的假设检验采用t 检验来进行分析，计数资料之间的假设检验采用卡方来进行分析。P ＜0.05说明差异有统计学意义。P＞0.05说明差异无统计学意义。

结 果

一、两组患者一般情况

干预组57 名患者均完成15 次治疗。对照组55例未行相关治疗，干预组和对照组的所有患者均完成了两次全方位的检测及评估。干预组平均年龄（45.08 ± 9.65） 岁，对照组平均年龄（44.93 ±10.09）岁，各组在年龄、身高、体重、BMI的比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

二、两组患者治疗前各项检测的指标分析

1.采用两独立样本t检验比较干预前两组患者盆底表面肌电检测结果差异

结果见表1。

表1 治疗前盆底表面肌电检测结果

电刺激治疗前干预组患者平均肌电检测得分（48.76±16.88），对照组平均肌电检测得分（49.84±17.32），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.采用卡方检验比较干预前两组患者棉签试验阳性率差异

结果见表2。

表2 治疗前棉签试验阳性率[n（%）]

干预组患者阴蒂棉签试验阳性30例（52.63%），对照组患者阴蒂棉签试验阳性28例（50.91%），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.采用t检验比较干预前两组患者性功能检测的初始肌电位数值结果差异

结果见表3。

表3 治疗前性功能检测的初始肌电位检测结果（μV）

干预组患者治疗前性功能检测中，平均初始肌电位为（7.96±5.04）uV，对照组患者性功能检测的平均初始肌电位为（7.02±4.99）μV。两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

4.采用t检验比较干预前两组患者性反应图形试验中峰高结果差异

结果见表4。

表4 治疗前性反应图形峰高检测结果

干预组患者治疗前性功能检测中，性反应图形建立试验中平均峰高为（72.66±15.26）。对照组患者性反应图形建立试验中平均峰高为（72.82 ±14.78）。两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

5.采用t检验比较干预前两组患者FSFI得分结果差异

结果见表5。

表5 治疗前FSFI检测结果

干预组患者治疗前FSFI 量表得分平均为（18.97±5.03），对照组平均得分为（19.02±5.22），两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。

三、两组患者治疗后各项检测的指标分析

1.采用两独立样本t检验比较干预前两组患者盆底表面肌电检测结果差异

结果见表6。

表6 治疗后盆底表面肌电检测结果

电刺激治疗后干预组盆底表面肌电检测总得分平均为（69.48±10.97），对照组盆底表面肌电检测得分平均为（53.99±18.28），两组之间差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

2.采用卡方检验比较干预后两组患者棉签试验阳性率差异

结果见表7。

表7 治疗后棉签试验阳性率[n（%）]

干预组患者电刺激治疗后阴蒂棉签试验阳性50例（87.72%），对照组患者阴蒂棉签试验阳性为31例（56.36%），两组之间差异具有统计学意义（P ＜0.05）。

3.采用t检验比较干预后两组患者初始肌电位数值结果差异

结果见表8。

表8 治疗后性功能初始肌电位检测结果

干预组患者治疗后性功能检测中，平均初始肌电位为（12.23 ± 5.87）μV，对照组患者性功能检测的平均初始肌电位为（7.29±4.11）μV。两组之间差异有统计学意义（P ＜0.05）。

4.采用t检验比较干预后两组患者性反应图形试验中峰高结果差异

结果见表9。

表9 治疗后性反应图形峰高检测结果

干预组患者治疗前性功能检测中，性反应图形建立试验中平均峰高为（84.23±5.73）。对照组患者性反应图形建立试验中平均峰高为（72.25 ±9.02）。两组之间差异具有统计学意义（P＜0.05）。

5.采用t检验比较干预后两组患者FSFI得分结果差异

结果见表10。

表10 比较干预后FSFI检测结果

干预组患者治疗后FSFI 量表得分平均为（31.02±6.22），对照组平均得分为（19.23±5.43），两组之间差异有统计学意义（P＜0.05）。

讨 论

一、全子宫切除术对女性的盆底和性功能的影响

女性的盆底组织作为一个整体，虽各自承担不同的功能，但又相互关联，切除其中的任何一部分结构，都会导致整体的平衡、力量、功能有所破坏。女性的盆底组织主要包括肛提肌、盆腔筋膜、会阴体膜和外生殖肌，其中盆腔内分离的脏层筋膜即为韧带［4］。全子宫切除术由于切断了子宫主韧带、子宫骶韧带等韧带，破坏了盆底的整体结构，易于发生盆底功能障碍性疾病［5］。

子宫是女性最重要的生殖器官，全子宫切除术是妇科常见的一种术式。全子宫切除术不同程度地损害了盆腔神经、血管和盆腔韧带，造成盆底支持结构被破坏，进而导致女性出现盆底相关的疾病［6-8］。其中包括令人困扰、难以启齿导致不能合理治疗的疾病“性功能障碍（FSD）”。它是盆底功能障碍的重要部分之一，也是一个严重的现实问题，会带来夫妻生活质量差、家庭不和睦、社会不稳定等问题［9-10］。

女性性功能障碍指女性的性反应周期中的环节出现了相应的障碍，或者是和性交相关联的疼痛。包括四种主要类型：低反应性性欲障碍、性兴奋唤起障碍、发生性高潮困难、疼痛性性障碍。既往，由于不注重或认为性功能障碍主要是心理问题，故研究的重点均放在心理治疗上，但疗效甚微，甚至加重病情。在临床工作中，研究者发现手术后组织结构的损伤导致的生理改变可能也是术后性功能障碍的主要病因。并且一些新的研究已表明，全子宫切除手术的确对女性生活质量及性功能有不同程度影响［7，11］。其产生的原因与手术后筋膜韧带损伤及患者自身的盆底肌松弛密切相关。因此，通过盆底康复在内的物理康复治疗有其合理性及有效性。

欧美国家的盆底康复训练已较普及，其方法为通过低频电刺激对盆底肌实施被动收缩，使肌力有一定程度的增加，再通过主动训练的生物反馈，使盆底肌力不断加强。这样，患者可由治疗前盆底肌肉群的被动收缩转换为根据需要的主动收缩，患者的相关功能得到改善。

二、性功能障碍的检测方法

既往的性功能检测主要依靠的是性功能量表，因其量表内容全面，对患者的诊断有一定的价值。由于该诊断方法完全凭患者的感觉，主观意识较强，能否正确反映患者的疾病状况及严重程度，一直被国内外专家所质疑。本研究加入盆底肌力检测、性功能检测，包括阴蒂的棉签试验阳性率、初始肌电位数值、性反应生物反馈图形建立，均能客观反映患者的性功能障碍的情况，即疾病的确立和程度的了解，且有较强的可重复性，故为目前国内外较先进的检测方法。

三、性功能障碍的治疗方法

一直以来，女性性功能障碍的治疗对人们来说是一个巨大的挑战，主要是因为性功能障碍的病因复杂，它是各种生理原因和心理因素共同作用所导致的［12］。虽然有调查显示，大约40%的女性会经常有性关注，12%的女性经常对性生活觉得不满意，但是关于女性性功能的研究依然是一个比较新的学科。直到1998 年，才确定了女性性功能障碍的分类：性欲障碍，性唤起障碍，性高潮障碍，性交疼痛。性欲障碍是指患者长期缺乏性活动的欲望。医生或者治疗师可以根据患者消极的自我形象、抑郁、和伴侣较差的关系等方面做出判断。性唤起障碍的特点是患者对性刺激缺乏相应的生理反应，比如阴道润滑和扩张。和其他类型的性功能障碍一样，性唤起障碍也会导致患者避免性交。发生性高潮困难是指患者长期缺乏性高潮。性交疼痛是指在性生活之前，过程中和性生活之后发生的疼痛。目前已有药物或非药物等多种治疗性功能障碍的方法［13-14］。

电刺激联合生物反馈治疗已广泛应用于盆腔脏器脱垂、压力性尿失禁、产后术后尿潴留等盆底功能障碍性疾病的治疗［15-18］。近些年的一些研究表明，其在产后性功能障碍的治疗中也有一定的作用。Lúcio A等［19］的研究也表明女性性功能和盆底功能关系密切，电刺激锻炼盆底肌可以改善性功能。电刺激联合生物反馈通过控制生物电流刺激盆底肌肉或神经，提高神经肌肉兴奋性，促进神经细胞功能修复，唤醒本体感觉，诱导盆底肌肉的收缩，同时增加血流灌注，改善血液供应。并通过及时反馈，使患者能够识别特定肌群的收缩，学会正确的收缩盆底肌肉的方法，能在性交的过程中主动收缩相应的肌群，提高性生活质量。

四、本研究意义

盆底表面肌电检，棉签试验和性功能初始肌电位以及性反应图形峰高检测在性功能障碍性疾病的检测中意义重大，可量化疾病是否由于盆底肌力异常引起及疾病的严重程度，是目前较全面的综合评估手段。从本研究的数据可看出，其对疾病的覆盖是可信的，较传统的仅依据FSFI得分评估明显提高了疾病诊断的准确性。

本研究还通过电刺激联合生物反馈对全子宫切除术后的患者进行15 次治疗，干预组和对照组相比，FSFI得分和性功能检测、盆底表面肌电检测的结果均有明显差异，说明电刺激治疗可以改善患者的盆底肌状态，提升患者性功能，同时，电刺激治疗无须服用药物，治疗过程方便并且无不适感，无明显副作用，患者易于接受，和其他治疗方法相比，优势十分明显。

五、结论

本研究为全面评估性功能提供了新的思路。初始肌电位、阴蒂棉签试验、性反应图形建立试验、盆底表面肌电图也可用于性功能的评估；本研究为电刺激联合生物反馈治疗性功能障碍提供了新的理论依据，证明电刺激联合生物反馈治疗可显著改善全子宫切除术后患者的盆底肌力，减少性功能障碍的发生。电刺激联合生物反馈可以应用于性功能障碍患者的治疗。