美国妇产科医师学会（ACOG）“妊娠与心脏病”（2019）指南要点解读

2020-12-04黄启涛何泽琳马驰宇钟梅

妇产与遗传(电子版) 2020年3期

黄启涛何泽琳马驰宇钟梅

作者单位：510515 广州，南方医科大学南方医院妇产科（黄启涛、钟梅）；南方医科大学第一临床医学院（何泽琳、马驰宇）

2019 年5 月美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecology，ACOG）发布了第212 号文件“妊娠与心脏病”指南，孕妇心脏病已成为安全孕产以及妇女长期心血管健康的主要威胁。在美国，合称为“心血管疾病”的心脏与脉管系统疾病和功能障碍是目前孕产妇死亡的主要原因，每100 000 例活产时就有4.23 例产妇死亡。最新数据显示，心血管疾病占美国妊娠相关死亡人数的26.5%［1］。2019年5月ACOG发布了第212号文件“妊娠与心脏病”指南，其实施旨在为有效寻找妊娠期心脏病最佳解决方法提供最新的循证指南。指南目的是：（1）描述妊娠期和产妇心脏病的患病率和影响；（2）为产前和产后早期危险因素的识别和修正提供指导；（3）概述孕期和产褥期导致发病和死亡的常见心血管疾病；（4）描述对有心脏病既往史或新发后天性心脏病的孕妇和产妇的护理建议；（5）为患有心脏病的妇女提供全面的妊娠护理计划。现针对该指南推荐部分内容解读如下。

一、心脏病患者孕前准备及咨询

确诊患心血管疾病的妇女推荐在孕前期或孕中期尽早接受专家评估，以便准确诊断和评估妊娠对潜在心血管疾病的影响。（C级）

个性化评估与患者特定心脏疾病和妊娠计划相关的母胎危险因素，并提供前瞻性指导帮助患者做出决策。对部分患者而言，妊娠风险评估可能提示存在着令人难以接受的妊娠风险。对于这类妇女，应讨论收养等替代生育及有效的避孕方法。（C级）

解读：尽可能在妊娠前尝试并实现孕妇健康状况的优化。妊娠对妇女心脏和心血管系统造成的风险取决于心脏病的具体类型和患者的临床状况，见表1。应获得详细的病史，包括家族史和任何目前的心血管症状、体格检查，以及病史回顾，包括先前的心血管检查和干预措施。在确认心血管疾病家族史后，医疗保健人员应询问是否进行过基因检测。

尽管孕前咨询的目的是识别和规避风险以改善妊娠结局，但个人的选择将取决于她的价值观和偏好，必须确保患者的自主权。心脏-产科团队、患者及其家人之间应进行关于共同决策的协商。对部分患者而言，孕前评估可能提示存在着令人难以接受的妊娠风险，应讨论收养等替代生育及有效的避孕方法。

二、可能患心脏病患者的辅助检查及解释

（一）脑钠肽

在妊娠期间，获得脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）基线水平对高风险或已知患有心脏病（如扩张型心肌病和先天性心脏病）的孕妇可能是有益的。（B级）

解读：BNP 水平升高可能提示心脏衰竭。BNP参考值范围因实验室、检测方法、年龄、性别和BMI的不同而不同，但一般而言，BNP水平＞100 pg/mL，氨基酸末端脑钠肽前体水平＞450 pg/mL 的情况，可能提示诊断为非妊娠患者心力衰竭［2］。健康妇女的BNP水平在妊娠期增加1倍，并在分娩后早期进一步增加［3-4］，但其数值仍在正常范围内。左心室收缩、舒张功能障碍、高血压疾病（包括子痫前期等）引起的孕妇呼吸短促，BNP水平显著升高。

应在出现新的临床症状或提示心力衰竭症状时测量BNP以防止延迟诊断。每个孕期和产后早期对BNP水平的连续测定可能有助于临床决策。正常或较低的BNP水平有助于排除妊娠期间的心脏代偿失调［5-6］。从妊娠中期开始，BNP水平升高可能提示不良事件的发生［5］。

（二）心肌肌钙蛋白I、肌钙蛋白T 和高敏肌钙蛋白

所有胸痛的孕妇和产妇都应该接受标准的肌钙蛋白测试和心电图检测，以评估是否存在急性冠状动脉综合征。（B级）

解读：心肌钙蛋白I、肌钙蛋白T 和“高敏感性”肌钙蛋白是心肌损伤的特异性和敏感生物标志物。急性冠状动脉综合征合并妊娠的诊断与一般成人相似，包括可比较的症状、心电图异常和肌钙蛋白等生物标志物升高。应根据临床指征进行心脏病咨询。需注意患有严重子痫前期和其他非心脏疾病（如急性肺栓塞或慢性肾疾病）的妇女，肌钙蛋白I在产后早期可能会轻度升高。

（三）心电图

所有胸痛的孕妇和产妇都应该接受标准的肌钙蛋白测试和心电图检测，以评估是否存在急性冠状动脉综合征。（B级）

若孕妇在妊娠或产后出现气短、胸痛或心悸等心血管疾病症状和/或孕妇已确诊心血管疾病，无论有无症状，都必须评估检查孕妇心脏功能。（C级）

解读：患有胸痛、气短或心悸的孕妇应进行心电图检查，以评估缺血、梗塞或心律失常的特征。孕妇心率和胸壁形态的正常妊娠相关生理改变会导致良性非病理性心电图改变。在多达14%的妊娠中发现非特异性ST波和T波异常，通常发生在左心前导联，分娩后消失，并可能在随后的妊娠中再次出现。心电图上发现的任何心律异常都应进行进一步的评估。

（四）胸部X线检查

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：出现呼吸急促状况的妊娠或产后妇女行铅板保护腹部情况下的胸部X线检查应被认为是评估心脏或肺的病因的重要早期检查［7］。

（五）超声心动图

超声心动图应用于确诊或疑似患先天性心脏病（包括推测已纠正的心脏畸形）、瓣膜和主动脉疾病、心肌病以及有心脏毒性化疗史（如盐酸阿霉素）的孕产妇。（C级）

解读：患有肺动脉高压或不明原因血氧饱和度下降的妇女应在妊娠前、妊娠期和产后进行超声心动图检查。若对肺动脉高压的病因、是否存在和严重程度存有疑问，应进行心脏导管术检查。在妊娠和产后的临床和超声心动图的随访频率是个体化的。心脏腔增大、心脏向心性重塑、心脏舒张功能不全、瓣膜环扩张和少量心包积液无症状是妊娠晚期常见的正常超声心动图表现。

（六）运动负荷测试

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：运动负荷测试是一个预测妇女承受妊娠能力的重要指标。运动负荷测试可客观评估孕妇的功能性能力，并有助于识别运动诱发的心律失常［8］。对于计划妊娠的已确诊心脏病患者，应进行运动负荷测试；对已妊娠的疑似心脏病无症状患者，国际指南推荐进行亚极量运动测试（预测最大心率的80%）［9］。

（七）计算机断层扫描

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：计算机断层扫描用于出现胸痛且疑似为肺栓塞或急性主动脉夹层的孕产妇。碘化造影剂不具有致畸性或致癌性，但可穿过胎盘并对发育中的胎儿甲状腺产生短暂的抑制作用。建议仅在绝对需要时才使用造影剂，以获得额外诊断信息。不到1%的碘化造影剂会被排出至母乳中，并通过婴儿胃肠道被吸收。碘造影剂给药后，可持续进行母乳喂养［10］。

（八）磁共振成像

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：磁共振成像极少用于妊娠期心血管疾病的紧急评估。当超声心动图无法诊断时，孕妇首选的成像方式是评估主动脉大小及评估心室功能和室壁运动。当妊娠期需要选择性横断面成像时，建议与心脏成像专家进行讨论，以协助选择最合适的研究和方案，以便对患者进行最佳评估。妊娠期磁共振成像未报告对孕妇或胎儿有不良影响。正常妊娠和产后状态下心脏磁共振成像指标的参考值已有相关报道［11］。用于磁共振成像的含钆造影剂，应限制在孕妇中使用。仅当它显著改善诊断性能，并有望改善胎儿或产妇结局时才可以作为造影剂。使用含钆造影剂后，不应中断母乳喂养［10］。

（九）动态监视仪或长时间心脏监护装置

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：动态监护仪（24 ～48 h 动态心电图监测）或长时间心脏监测装置（如无线贴片式心脏监护仪）有助于评估妊娠期心悸、头晕和晕厥的症状［12］。

（十）D-二聚体

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：对于妊娠或产后期间的心脏疾病，D-二聚体不推荐作为常规评估的一部分。

如何区分正常妊娠与有异常指标的潜在心脏病，详见表2。

三、哪些类型的母体心脏病对妊娠和产后影响最大

（一）肺动脉高压

若有严重的心脏病，应建议患者避免妊娠或考虑人工流产，其中包括：射血分数＜30%或Ⅲ/Ⅳ级心力衰竭，严重瓣膜狭窄，马方综合征合并主动脉扩张超过45 mm，二叶主动脉瓣合并主动脉扩张超过50 mm，或肺动脉高压。（B级）

解读：所有重度肺动脉高压的妇女都应被建议避免妊娠。若发生妊娠，应讨论人工流产［9］。若患有严重肺动脉高压的妇女继续妊娠，则可在妊娠期修改肺动脉高压的药物治疗方案。

表2 如何区分正常妊娠与有异常指标的潜在心脏病

（二）先天性心脏病

有先天性心脏病的孕妇需要通过胎儿超声心动图进行评估；反之，胎儿或新生儿的先天性心脏病也提示需要筛查父母是否有先天性心脏病。（C级）

解读：先天性心脏病包括多种心脏结构病变，患者需要定期随访，其频率取决于疾病的类型和患者的妊娠反应。高危病变建议避免妊娠或在妊娠前进行手术矫正，以降低未来妊娠风险。应讨论孕妇先天性心脏病对胎儿的影响，包括潜在遗传。某些遗传病与先天性心脏病（如努南综合征、唐氏综合征、心手综合征、22q11 微缺失）有关，因此建议进行孕前遗传咨询和检测。

（三）非先天性瓣膜病

患有无症状心脏瓣膜病的孕妇应由心脏病专家进行监测，并可能需要在妊娠期进行额外的检测或护理。患者所需的监测频率见修订版WHO 分级。（C级）

解读：非先天性瓣膜病（如风湿性瓣膜病、二尖瓣脱垂、生物瓣膜假体、与感染性心内膜炎有关的瓣膜疾病）需进行针对性评估。对于中度至重度瓣膜疾病（如瓣膜狭窄或严重的返流）、相关的心室功能障碍或肺动脉高压的患者，一般建议进行经胸超声心动图和运动负荷测试。理想情况下，有症状的重度瓣膜疾病应在妊娠前进行治疗。

（四）机械瓣膜

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：妊娠期机械瓣膜假体和某些心脏病变需进行治疗性抗凝，这增加孕妇和胎儿的风险。定期监测并进行药物调整以确定治疗水平为病情所需［9，13］。妊娠期间，所有具有机械瓣膜和生物瓣膜的孕妇应保持每日低剂量（81 mg）阿司匹林的使用［14］。高风险患者应在分娩时进行预防心内膜炎。

（五）既往存在的扩张型心肌病

解读：应评估心肌病的病因。对于家族性扩张型心肌病患者，建议进行孕前遗传咨询。先前未识别的围产期心肌病相关的心肌病也应予以考虑。先前患有扩张型心肌病的孕妇在妊娠期间发生大型心血管不良事件的概率较高（25%～40%）［15］。若患者有严重的心脏病，应建议避免妊娠或考虑人工流产［9］。此外，射血分数在30%～45%的孕妇也应被告知妊娠期发生不良心脏事件（如心力衰竭或心律失常）风险增加［16］。一旦妊娠，药物的变化和随访频率将取决于心功能和状态。

（六）肥厚性心肌病

确诊患有心血管疾病的孕妇推荐在孕前或孕中尽早接受心脏病专家的评估，以便准确诊断和评估妊娠对潜在心血管疾病的影响。（C级）

解读：肥厚性心肌病是最常见的遗传性心脏病，患病率为2%。对此类患者妊娠结局的分析表明：心血管并发症常见，且可通过孕前状态预测，从而促进孕前咨询和针对性产前护理。建议肥厚性心肌病患者进行孕前心血管和遗传咨询。

（七）主动脉动脉瘤疾病和主动脉夹层

确诊患有心血管疾病的孕妇推荐在孕前或孕中尽早接受心脏病专家的评估，以便准确诊断和评估妊娠对潜在心血管疾病的影响。（C级）

解读：育龄孕妇的动脉瘤疾病和主动脉夹层通常是由遗传因素引起的，有家族性、综合征性、先天性或炎症性的特点。妊娠前，建议进行彻底全面的心血管专科咨询，以评估动脉瘤的原因、大小和位置。咨询应包括超声心动图成像、计算机断层扫描或磁共振成像以评估整个主动脉。动脉瘤的病因、位置和大小将影响孕前咨询和妊娠期间的治疗。

在妊娠和产后，由于主动脉的激素和血流动力学变化，与这类情况相关的主动脉夹层的风险增加。主动脉尺寸不能确保主动脉病变患者安全妊娠。妊娠前介入治疗的主动脉大小阈值取决于动脉瘤疾病的病因［9，17］。即使升主动脉置换术后，主动脉夹层仍会影响余下的主动脉，因此术前干预的患者也应密切监测。在妊娠期，患有动脉瘤疾病的患者通常接受β-受体阻滞剂治疗，并应定期复查。随访和影像学检查的频率取决于潜在的疾病和主动脉瘤的位置和大小。在妊娠或产后治疗主动脉瘤和夹层极少需要手术或经皮介入治疗，仅在主动脉紧急情况下应用。侵入性母体干预的类型和时机以及首选的分娩方式应由妊娠心脏医疗团队制定。

（八）房性心律失常

任何出现心律失常的孕妇都应该接受评估，以评估其造成心律失常的原因和潜在的结构性心脏病的可能性。（C级）

解读：引起心悸的房性心律失常是妊娠期心脏评估的常见指征。妊娠期最常见的心律失常为房性早搏和阵发性室上性心动过速，通常是房室结再入性心动过速，可通过药物成功治疗。妊娠期心房颤动和扑动常发生于有结构性心脏病的孕妇。根据心律失常的影响和潜在心脏病的存在，进行个性化管理治疗。

（九）室性心律失常

任何出现心律失常的孕妇都应该接受评估，以评估其造成心律失常的原因和潜在的结构性心脏病的可能性。（C级）

解读：妊娠期极少发生室性心律失常。若检测到，需寻找病因和潜在的结构性心脏病。无结构性心脏病时最常见的室性心动过速是右室流出道室性心动过速。这种形式的室性心动过速最初可能在妊娠期间被发现，因其对儿茶酚胺敏感，通常可通过β-受体阻滞剂或维拉帕米成功治疗。长QT 综合征的孕妇有室性心动过速的分析，尤其在产后。妊娠期和产后用β-受体阻滞剂治疗是合适的。

孕妇持续性室性心律失常的急性治疗与非孕妇相似。对于患有结构性心脏病和室性心动过速的孕妇，抗心律失常药物治疗、植入心脏复律除颤器以及消融的风险与益处应当由心脏-产科团队进行评定［9］。

四、对高危围产期心肌病孕产妇的识别、评估和管理

建议所有患有中度至高风险心脏病的孕妇（修订版世界卫生组织风险等级为Ⅲ和Ⅳ级）转到适宜水平的医院，因为在这类医疗机构中，孕妇的预后明显更好。（B级）

孕中期或产后出现呼吸短促、胸部不适、心悸、心律失常或体液潴留的孕妇应进行围产期心肌病的评估。超声心动图通常是最重要的诊断方式。（C级）

中度和高风险心血管疾病患者应在妊娠、分娩和产后期间在医疗中心接受管理，医疗中心应设有多学科心脏-产科团队，其中至少包括产科医生、母胎医学亚学科专家、心脏病专家和麻醉师。（C级）

有心脏疾病孕妇病情稳定可在妊娠39周时进行阴道分娩，应做好剖宫产准备，根据产科指征决定是否实施。（C级）

解读：超声心动图通常是最重要的诊断方式。这一评估也适用于被认为有妊娠高血压疾病的孕妇。建议咨询心脏病科医师协助围产期心肌病的治疗，并应考虑转介到合适病情水平的医疗设备以允许心脏-产科团队的多学科诊疗。围产期心肌病的医疗管理与减少射血分数的心力衰竭的管理遵循相同的一般的原则。没有数据表明母乳喂养对产妇的心脏状况有负面影响。

对于已妊娠且患有围产期心肌病的孕妇，应根据具体情况确定治疗、分娩时机和方式，权衡继续妊娠的风险与早产相关的围生儿发病率和死亡率，并由妊娠心脏医疗团队记录。出现休克（低血压、心动过速或终末器官损害）的孕妇应转移到合适病情水平的机构，以做出心室辅助装置支持和移植选择的考虑。对患有围产期心肌病的孕妇而言，可选择阴道分娩，因其可降低产妇死亡率且改善新生儿结局。

由于左室射血分数较低的孕妇预后较差，患有围产期心肌病的孕妇的预后可通过就诊时左室功能障碍的严重程度进行分类。在北美妊娠相关的心肌病登记调查中［18］，初始射血分数低于30%的孕妇心肌恢复较差，左心室辅助装置植入、心脏移植和死亡的发生率更高。与此相反，近90%的初期射血分数超过30%的孕妇心肌可完全恢复。

五、妊娠期急性冠状动脉事件的处理

（一）急性心肌梗死和急性冠状动脉综合征

每一个有胸痛或心脏病症状的孕产妇都应该考虑急性冠状动脉综合征的可能性。（C级）

中度和高风险心血管疾病患者应在妊娠、分娩和产后期间在医疗中心接受管理，医疗中心应设有多学科心脏-产科团队，其中至少包括产科医生、母婴医学亚学科专家、心脏病专家和麻醉师。（C级）

解读：患有急性冠状动脉综合征的患者可出现典型的（胸痛或呼吸短促）或非典型的（呕吐、反流或出汗）症状。部分患者出现血流动力学障碍、心律失常或心源性休克。心电图改变显示ST 段升高或降低是病理的，提示急性心肌梗死或缺血。鉴别诊断包括心包炎、肺栓塞和电解质异常。

妊娠期间急性冠状动脉综合征推荐由医疗团队管理，如心脏-产科团队。孕妇病情状况的管理应优先考虑。在进行母体评估和初始治疗时，不稳定的患者应放置在30°～90°的左侧倾斜位置。合适的胎龄时，建议使用胎儿监护和激素以促进胎儿肺成熟。早期的医疗管理通常包括氧气补充、硝酸盐、阿司匹林、静脉注射普通肝素和β-受体阻滞药治疗。若症状持续，首选冠状动脉造影，并应立即进行。干预的类型应根据病因、患者特点和现有医疗中心的设施个体化进行，其目的是迅速恢复冠状动脉血流以完成组织再灌注（若原因是动脉粥样硬化性冠状动脉疾病，这是最好的通过经皮冠状动脉介入的完成方法）。然而，经皮冠脉介入治疗孕妇冠状动脉夹层的结果非最佳，而且有扩大范围的风险。因此，对于稳定的冠状动脉夹层患者推荐保守治疗。

当急性心肌梗死患者出现在没有介入心导管设施的医疗中心时，选择包括紧急转移到具有相应功能的中心，或ST 段抬高心肌梗死患者紧急溶栓，或在随后有计划的转移中两者兼有。产妇急性冠状动脉综合征的并发症包括心力衰竭、心源性休克、室性心律失常、复发性心肌梗死和死亡。关于生产时机和方式的数据有限。

（二）孕妇心脏骤停

虽然产妇心脏骤停不常见，但医护人员应准备好在任何卫生保健场所中对此类情况的管控。（C级）

产妇心脏骤停的罕见情况强调了定期进行团队训练的必要，并通过模拟训练练习复苏技能和可能情景。（C级）

解读：医护人员是多学科团队的成员之一，该团队应在出现“产妇警报”后立即集合。处理产科患者的医疗机构应该有24小时待命的经验丰富的应对此类状况的团队。妊娠或产后患者心脏骤停的管理需要熟悉妊娠的生理适应，这会影响基本和高级心脏生命支持所规定的干预措施的执行。

对于妊娠心脏骤停的患者，有六个关键概念需要强调：

若出现氧气需求量增加伴有咽部/喉部标志物的改变，以及意识丧失时更倾向于吸气，需优先使用100%氧气的袋式面罩通气并由经验丰富的医护人员（6 ～7 mm）进行小气管插管的早期插管。

在复苏过程的早期，当患者处于全仰卧位时，应尽可能地减少因妊娠超过20周的子宫压迫而导致的单手或双手手动左子宫移位动作，以最大限度地减少心脏按压。［19-20］。

相比在非怀孕人群中采用的顺序，建议在怀孕人群中同时进行干预［21］。

胎儿分娩的准备工作应与产妇复苏的工作并行。

以每分钟100 ～120 次的速度在背板上进行高质量的胸部按压，当子宫向左外侧移位完成后使用相同的标志置于胸骨中下部。

氧合作用仍然是一个主要目标，按照30∶2胸部按压/通气的频率，由100%氧气的袋式面罩提供通气。

其他干预类似于非妊娠状态下心脏骤停的管理。放置除颤垫以进行节律分析。当救援人员不熟悉此任务时，使用自动体外除颤器可以促进节律分析。然而，使用自动体外除颤器并不能满足复苏技能训练的要求［20］。虽然只有理论上存在除颤的电子风险，但应该移除胎儿监护仪以允许产妇状态指导复苏干预。对于适当的可电击节律，应提示进行双相除颤，每2分钟重新评估一次节律/脉搏，注意尽量减少胸部按压的中断。虽然孕妇在妊娠期可能不愿意使用药物，但心脏骤停的严重性使得药物应在复苏工作中使用。肾上腺素是选择的血管加压药，应通过隔膜上方的静脉内或骨内通路给药。计时员应该让复苏小组了解心脏骤停后发生的时间。

（三）濒死期剖宫产/复苏性子宫切开术

有心脏疾病孕妇病情稳定可在妊娠39周时进行阴道分娩，应做好剖宫产准备，根据产科指征决定是否实施（C级）。

虽然产妇的心脏骤停并不常见，但医护人员应准备好在任何卫生保健场所中对此类情况的管控。（C级）

产妇心脏骤停的罕见情况强调了定期进行团队训练的必要，并通过模拟训练练习复苏技能和可能情景。（C级）

解读：当初始干预措施不成功时，美国心脏协会建议在子宫大小达到妊娠20周时，及时考虑进行剖宫产［21］。保证从心脏骤停到分娩的最短时间可以明显地改善产妇和新生儿的结局，应尽力促进从心脏骤停开始尽可能快地分娩，目标是在4 ～5 min内分娩。若不太可能恢复自发循环，或者没有目睹停搏，则不需要推迟4 ～5 min的分娩［20］。在产妇心脏骤停或明显心脏功能迅速下降的第1分钟，应立即开始进行复苏性子宫切开术的准备工作。医护人员应意识到在4 min 内不管死亡或损伤都没有明显阈值（界限）。相反，因为心脏骤停，产妇和胎儿无创生存的可能性逐渐降低。生存曲线表明在产妇心脏骤停后25 min，濒死期剖宫产的无创存活率为50%［22］；因此，未在4 min内的分娩也可能是有益的。

理想情况下，濒死期剖宫产应该在心脏骤停现场进行，因为转移会损害心肺复苏，并导致进一步的时间延迟。垂直皮肤切口可能是最快完成的，并为进一步的探查性手术提供了更多选择。若在濒死期剖宫产手术中没有发生心功能恢复，可以尝试开胸直接按摩。体外循环和体外膜氧合已成功用于需要限时心肺支持的病因，如局部麻醉药物毒性，急性心脏代偿失调相关的心肌病和急性呼吸窘迫综合征［21］。

产妇心脏骤停的频率较低强调需要通过模拟训练来定期进行团队培训，练习复苏技能和熟悉场景。

六、心血管疾病患者的孕前、孕期、产时和产后妊娠管理的一般方法

（一）产前管理原则

孕妇有先天性心脏病需要行胎儿超声心动图进行评估；反之，胎儿或新生儿的先天性心脏病也提示需要筛查父母是否有先天性心脏病。（C级）

患有复杂先天性心脏病或非先天性心脏病的孕妇应由心脏-产科团队治疗。（C级）

解读：患有心脏病的孕妇应该在医院接受适当的护理。在分娩前应预测，概述和记录减少孕妇和胎儿并发症所需的资源。应在医疗记录中随时提供关于妊娠、分娩和产后期间的全面护理计划，并且所有涉及该孕妇护理的医护人员都可以方便地获取该计划。先天性心脏病的孕妇在妊娠18 ～22 周时需要筛查胎儿超声心动图。胎儿生长评估应考虑通过连续临床检查或超声检查，因为胎儿生长受限发生在许多类型的母体先天性和后天性心脏病变中。

患有慢性疾病（如妊娠期糖尿病或慢性高血压）的妇女可能会出现心脏疾病以及其他血管并发症。对于子痫前期高风险的孕妇，建议每日服用低剂量阿司匹林，并应在妊娠12 ～28 周之间开始并持续至分娩。对于患有多种中度子痫前期危险因素的孕妇，应考虑进行类似的预防。

患有心血管疾病的妇女怀孕期间使用降压治疗的精确血压水平仍然是争论的焦点。建议使用降血压药物对患有临床心血管疾病（定义为冠心病、充血性心力衰竭和中风）和平均收缩压为130 mmHg或更高，或者平均舒张压为80 mmHg或更高的非妊娠患者的复发性心血管疾病事件进行二级预防。很少有关于妊娠期这一主题的临床试验，证据有限。建议及时治疗严重高血压（收缩压超过160 mmHg，舒张压超过110 mmHg）以预防并发症。左心室肥厚伴舒张功能受损可能在长期高血压的情况下发生，由于妊娠期和静脉内液体推注后基线体积增加，这种情况可能使孕妇处于心源性肺水肿的风险中。

先兆子痫患者发生的肺水肿可能是心源性肺水肿、非心源性肺水肿或两者的组合，超声心动图可以帮助区分。因围产期心肌病或子痫前期引起肺水肿的孕妇或产后患者应进行超声心动图检查。

一般而言，妊娠期和产后的定期体育活动可改善或维持身体健康，有助于控制体重，降低肥胖孕妇患妊娠糖尿病的风险，并增强心理健康。在妊娠并发心脏病的情况下，应该由心脏-产科团队对该孕妇进行仔细评估，然后提出有关进行运动的建议，以确保患者没有因心脏原因而避免运动。

（二）产时管理原则

任何出现心律失常的孕妇都应该接受评估，以评估其造成心律失常的原因和潜在的结构性心脏病的可能性。（C级）

有心脏疾病孕妇若病情稳定可在妊娠39周时进行阴道分娩，应做好剖宫产准备，根据产科指征决定是否实施。（C级）

解读：详细的分娩计划应在妊娠20 ～30 周之间确定并记录在病历中。建议通过与患者和心脏-产科团队共同决策制定个性化计划。一些患有高风险心脏病的患者可能无法忍受心输出量的波动或阴道分娩期间发生的Valsalva 动作。对于这类患者，分娩期间的局部麻醉可以提供足够的疼痛缓解（从而最小化儿茶酚胺的释放和由此引起的心输出量波动）。心脏-产科团队应确定哪些患者不适合阴道分娩或在妊娠期需要辅助第二产程。在没有自然分娩或足月前分娩的情况下，妊娠39 ～40 周的心脏病孕妇可考虑在心脏-产科团队的建议下进行计划引产。

妊娠期必须仔细检查和管理抗凝治疗，并在椎管内麻醉和产时进行适当调整。对于正在接受预防性低分子肝素治疗的妇女，建议在预定分娩或剖宫产前至少12 h 停用。对于接受调整剂量治疗的患者，建议间隔为24 h［23］。对于普通肝素剂量7 500单位皮下注射，每天两次或更多，建议每次注射间隔12 h且通过实验室检测评估凝血状态。根据医疗机构的规定，接受抗凝治疗的妇女可能会因华法林或低分子量肝素转换为较短半衰期的普通肝素以预期分娩。若临床上合适，替代方案可以是在24 h内停止抗凝和诱导分娩。若计划转换为普通肝素，则应根据自发分娩的可能性进行，目的是尽量缩短没有抗凝血覆盖的时间。这种方法对于机械瓣膜假体患者尤其重要［13，23］。

最常见的产时心脏并发症包括肺水肿和心律失常。这类患者需要高水平的监督和护理。对于有心律失常史的妇女和妊娠期发生心律失常的妇女，建议进行产时心脏监测。通常可以通过保持细致的液体平衡来预防肺水肿，目前的专家共识是，对于发生感染性心内膜炎的风险增加的患者，例如有先前感染性心内膜炎病史的患者，以及患有不良反应的高风险患者，在产时给予抗生素预防是合理的［13］。

（三）产科麻醉原则

解读：对于所有产科手术（如扩宫、刮宫、清宫、环扎）以及经阴道或剖宫产手术，心脏病患者可能需要提高监测和麻醉护理水平。应该与产前麻醉师进行咨询，以进行麻醉、心脏和产科风险评估和规划。

在麻醉师的指导下，应对阴道分娩的心脏病患者进行硬膜外分娩镇痛，若可能，接受剖宫产的心脏病患者应进行椎管内麻醉。随着硬膜外麻醉使用，心血管不良事件（通常是心律失常）显著降低。椎管内麻醉的例外情况包括存在常见的麻醉禁忌证和接受药物抗凝治疗的患者［24］，此外还应考虑修改与降低全身血管阻力相关的心血管失代偿风险患者的椎管内麻醉管理。

（四）产后即时管理原则

所有患有心血管疾病的产妇和确诊为心血管疾病高风险的产妇都应接受有关其个人风险的教育科普。（C级）

若孕妇在妊娠或产后出现呼吸短促、胸痛或心悸等心血管疾病症状和/或孕妇已确诊心血管疾病，无论有无症状，都必须评估检查孕妇心脏功能。（C级）

解读：在产后期早期（分娩后前7 天）和产后6 个月，患有心脏病的妇女发生即刻并发症的风险很高，产后即刻产科并发症（如高血压疾病、出血和感染）的常见并发加剧了这种风险。此时，需要提高护理水平或进行长时间监测，特别是对于有心源性肺水肿和心律失常风险或同时产科和手术并发症的患者。应考虑使用脉搏血氧仪，肺部听诊，记录液体平衡以及发生呼吸急促或咳嗽，仔细频繁地监测心血管疾病的体征和症状。心血管检测应针对呈现特征进行个性化设置。若在护理过程中的任何时间发生与确诊疾病或新发获得性产科心脏病相关的产科并发症，应加快与心脏病专家的早期咨询并将患者转移到护理水平较高的机构。

每个医疗机构应审查可用的静脉血栓栓塞风险评估方案，并采用并实施其中一项，以降低产后静脉血栓栓塞的发生率［23］剖宫产，尤其是并发产后出血或感染及医学因素或妊娠并发症，会增加静脉血栓栓塞的风险。虽然目前的证据不足以建议普遍采用剖宫产后静脉血栓栓塞的药物预防方法，但对于那些在分娩后仍存在重大危险因素的高危患者，可以考虑采取预防措施。若考虑血栓形成，有证据表明，对于体重指数为35或更高的妇女，与固定剂量相比，基于体重的剂量（每12 小时0.5 mg/kg 依诺肝素）将在适当的预防中达到显著更高的抗凝血浓度范围［25-26］。然而，血栓预防的药物最佳剂量、途径和持续时间需要进一步评估。

（五）处理要点总结

1.孕前期

（1）尽早接受专家评估以及孕前咨询，确保患者的自主权；对于存在难以接受妊娠风险的部分患者，应考虑收养等替代生育及有效的避孕方法。

（2）尽可能获得详细病史并在妊娠前尝试并实现孕妇健康状况的优化。

2.孕期

（1）患有心脏病的孕妇应该在医院接受适当的护理，同时在分娩前进行评估预测。其中：

①患有先天性心脏病的孕妇在妊娠18 ～22 周时需要筛查胎儿超声心动图。

②患有先兆子痫的孕妇，建议每日服用低剂量阿司匹林，并应在妊娠12 ～28 周之间开始并持续至分娩。

③患有临床心血管疾病（冠心病、充血性心力衰竭和中风）以及平均收缩压≥130 mmHg 或平均舒张压≥80 mmHg 的非妊娠患者复发性心血管疾病，建议使用降血压药物，进行二级预防。

（2）进行相关辅助检查：

①脑钠肽：在妊娠期间，获得BNP基线水平对高风险或已知患有心脏病（如扩张型心肌病和先天性心脏病）的孕妇可能是有益的。

②肌钙蛋白测试和心电图检测：所有胸痛的孕妇和产妇都应该接受标准的肌钙蛋白测试和心电图检测，以评估是否存在急性冠状动脉综合征。

③胸部X线检查：出现呼吸急促状况的妊娠或产后的妇女评估心脏或肺的病因的重要早期检查。

④超声心动图：应用于确诊或疑似患先天性心脏病（包括推测已纠正的心脏畸形）、瓣膜和主动脉疾病、心肌病以及有心脏毒性化疗史（如盐酸阿霉素）的孕产妇。

⑤运动负荷测试：预测妇女承受妊娠的能力的重要指标。

⑥计算机断层扫描：用于出现胸痛且疑似为肺栓塞或急性主动脉夹层的孕产妇。

⑦动态监护仪：有助于评估妊娠期心悸、头晕和晕厥的症状。

⑧磁共振成像：极少应用于妊娠期心血管疾病的紧急评估。

⑨D-二聚体：不推荐作为常规评估的一部分。

（3）应在经评估后适度参与锻炼。

（4）患有复杂先天性心脏病或非先天性心脏病的孕妇应由心脏-产科团队治疗。

3.产时

（1）中度和高风险心血管疾病患者应在妊娠、分娩和产后期间在医疗中心接受管理，医疗中心应设有多学科心脏-产科团队，应制定详细分娩计划。

（2）在没有自发性分娩或在足月前指示分娩的情况下，可考虑心脏-产科团队为妊娠39 ～40周之间的心脏病孕妇安排分娩；有心脏疾病孕妇若病情稳定可在妊娠39周时进行阴道分娩，应做好剖宫产准备，根据产科指征决定是否实施。

（3）任何出现心律失常的孕妇都应该接受评估，建议进行产时心脏监测。对于发生感染性心内膜炎的风险增加的患者以及患有不良反应的高风险患者，产时可以适度给予抗生素预防。

（4）麻醉：

①部分患有高风险心脏病的患者可能无法忍受心输出量的波动或阴道分娩期间发生的Valsalva 动作，分娩期间的局部麻醉可以缓解疼痛。

②对于所有产科手术及经阴道或剖宫产手术，心脏病患者可能需要提高监测和麻醉护理水平。在麻醉师的指导下，应对阴道分娩的心脏病患者进行硬膜外分娩镇痛，若可能，接受剖宫产的心脏病患者应进行椎管内麻醉。

③妊娠期必须仔细检查和管理抗凝治疗，并在椎管内麻醉和产时进行适当调整。椎管内麻醉的例外情况包括常见的麻醉禁忌证和接受药物抗凝治疗的患者，还应考虑修改与降低全身血管阻力相关的心血管失代偿风险患者的椎管内麻醉管理。

4.产后

（1）所有患有心血管疾病的产妇和那些确诊为心血管疾病高风险的产妇都应接受有关其个人风险的教育科普。

（2）需要提高产后护理水平或进行长时间监测，特别是对于有心源性肺水肿和心律失常风险的患者，或发生产科或外科并发症的患者。应考虑使用脉搏血氧仪，肺部听诊，记录液体平衡以及发生呼吸急促或咳嗽，仔细监测心血管疾病的体征和症状。

（3）应采用并实施静脉血栓栓塞风险评估方案以减少产后静脉血栓栓塞的发生率。剖宫产，尤其是并发产后出血或感染，以及医学因素或妊娠并发症，会增加静脉血栓栓塞的风险。

（4）通过常规产后随访筛查患者是否有抑郁症状和创伤后应激障碍的，若有则转介社会服务中心和/或心理服务中心。

七、心脏病或心血管疾病妇女避孕的选择和考虑

关于妇女最适当的避孕选择需要结合她未来妊娠的愿望和个人偏好，以及对患者的潜在疾病和所考虑的避孕选择的相对风险和益处进行评估。（C级）

个性化评估与患者特定心脏疾病和妊娠计划相关的母胎危险因素，并提供前瞻性指导帮助患者作出决策。对部分患者而言，妊娠风险评估可能提示令人难以接受的妊娠风险。对于这类妇女，应讨论收养等生育替代方法及有效的避孕方法。（C级）

（一）宫内节育器

宫内节育器是高风险心血管疾病妇女的非永久性避孕的推荐选择。（C级）

解读：宫内节育器是患高危心血管疾病妇女的非永久性避孕的推荐选择。宫内节育器是一种高效可靠的长效可逆避孕方法。多种宫内节育器（含铜和孕酮）可根据患者的偏好、禁忌和对未来生育能力的意愿而选择。尽管节育器移位概率会增加（10%～27%），但胎盘娩出后立即放置宫内节育器也是一种对于患高危心脏病妇女的推荐方法［27］。应向妇女提供关于宫内节育器排出风险增加及排出迹象和症状的咨询。在无保护性交后5天内放置含铜宫内节育器是一种有效的紧急避孕方法。含铜宫内节育器能提供持续的避孕保护，建议提供给妊娠死亡率高的患者。

（二）单纯孕激素避孕

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：单纯孕激素避孕（如口服、注射长效醋酸甲羟孕酮避孕针或皮下埋植剂）是患心脏病妇女的潜在有效替代方法。单纯孕激素避孕片主要限制在哺乳期妇女产后立即使用。然而，这种方法在避孕方面的效果较低（失败率超过9%）。肌内注射长效醋酸甲羟孕酮避孕针是一种高效的避孕方式，对于患有瓣膜性心脏病、心肌病和控制良好的高血压妇女是一种安全的选择。对于接受抗凝治疗的妇女，从理论上讲，长效醋酸甲羟孕酮避孕针会增加血肿形成的风险。可逆性骨质丢失、具有保护作用的高密度脂蛋白的减少和甘油三酯的增加是由长效醋酸甲羟孕酮避孕针的低雌激素作用引起的。孕酮埋植剂非常有效，对于大多数患高血压或确诊的心脏疾病妇女是一个安全的选择，但对于目前或曾患有缺血性心脏病或脑血管意外的妇女，这种药物安全性数据有限，其可能存在增加血栓风险。单纯孕激素的紧急避孕方法通常比复方药避孕耐受性更好、更有效，可能会是心血管疾病的首选方案。

（三）复方激素避孕

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：复方激素避孕（如口服、放置避孕环或避孕贴片）虽然有效，但由于雌激素成分的存在，取决于患者的不同潜在心脏状况，可能对妇女造成巨大风险。超过35岁且高血压控制不良的妇女（或伴有吸烟史，或患偏头痛先兆）使用复方激素避孕药，可能与高血压、心血管疾病（如中风、急性心肌梗死）以及血栓栓塞事件恶化的风险增加有关。对于有瓣膜心脏病的妇女，尤其是复杂瓣膜病变，使用复方激素避孕药可能会增加动脉血栓形成和其他心血管不良后果的风险。在心肌病患者中使用复方激素避孕药可能与液体潴留有关，而液体潴留会加重心力衰竭。基于这些考虑，对于血栓形成前状态、高血压失控、缺血性心脏病和复杂瓣膜心脏病的妇女，应考虑其他避孕方案。患有禁忌证的妇女可通过使用复方激素避孕法紧急避孕。心血管疾病并不是紧急避孕的禁忌证。

（四）阻碍法避孕

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：阻碍法避孕，是一种以生育意识为基础、以减少受精风险为目标的避孕方法。和其他非激素避孕方法相比，虽然安全，却有高避孕失败的风险。因此，这些方法对于不想继续生育的妇女或患有严重心血管疾病同时不推荐或禁止妊娠的妇女而言是次优的。

（五）永久性绝育

关于这一点指南中未做明确推荐。

解读：永久性绝育是育龄妇女完成生育后最有效的避孕选择之一，特别是对有高危心脏病或心血管疾病的妇女而言。男性输精管切除术是一种非常有效的男性绝育方法，并发症低，失败率低于1%［28］。妇女绝育可以通过多种方式进行（如腹腔镜、小切口手术、剖宫产术中）。虽然腹腔镜手术是一种有效和安全的绝育方法，但全身麻醉和气腹（导致腹腔内压力增加）可能改变心脏和肺功能，从而危及某些严重心脏异常的妇女的生命安全。低压气腹腹腔镜不能减轻这类手术的生理影响。局部麻醉下施行小切口输卵管结扎术，可将心脏病患者术中风险降到最低［29］。