建好用活健康档案 实施精准健康扶贫——潍坊市精神卫生中心精准健康扶贫侧记

文·张功法 宋春燕 王建芳

（作者单位：潍坊市精神卫生中心）

2020年是全面建成小康社会之年，是脱贫攻坚全面收官之年。保障农村贫困人口享有基本医疗卫生服务，防止因病致贫、因病返贫的精准健康扶贫工作则是实现全面小康的重中之重[1]，是必须完成的硬任务。健康档案是居民健康管理（疾病防治、健康保护、健康促进）等过程的规范、科学记录，是以居民个人健康为核心，贯穿整个生命过程，涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集，满足居民自我保健和健康管理、健康决策需要的信息资源[2]。潍坊市精神卫生中心是潍坊市唯一一所三级甲等精神病专科医院，承担着全市严重精神障碍贫困患者精准扶贫工作。对此，中心全员深感责任重大、使命光荣。中心领导高度重视，思想认识统一，组织动员中心全员参与，精心研究措施，细化明确责任，认真抓好落实，确保高质量完成精准健康扶贫工作任务。

一、建好扶贫工作的居民健康档案，为精准健康扶贫工作夯实基础

为切实建立好居民健康档案，中心采取了提高认识、加强领导，明确责任、狠抓落实，走访调研、逐步完善等措施，使健康档案建设能力和水平明显提高。

（一）提高认识，加强领导

健康档案是居民健康状况的真实记录，是实施健康决策的重要依据。建好健康档案，不但可以对于严重精神障碍患者的实施精准用药、有效救治，保障其享受国家政策红利，而且对于建立长效健康扶贫机制具有非常重要的意义。对此，中心领导视为重要工作来抓，充分认识建立严重精神障碍患者健康档案的重大意义，切实摆上日常工作重要议事日程，专门研究工作措施，成立严重精神障碍患者健康扶贫工作领导小组和工作专班，为建好居民健康档案提供了保障。

（二）明确责任，狠抓落实

为建好严重精神障碍患者健康档案，中心领导班子在充分调研的基础上，召开专题会议进行研究，制定具体方案和工作措施，细化责任，动员部署，形成了由中心医保办负责登记、核实患者身份信息，精神科医师负责填写患者发病报告卡、出院信息单等健康档案资料，社防科负责收集并实时上传、更新至山东省精神障碍信息系统的全流程闭环管理模式。中心健康扶贫工作领导小组定期召开会议进行调度，研究解决工作中遇到的新情况、新问题，发现问题，限期整改，督促落实。

（三）走访调研，逐步完善

严重精神障碍贫困患者出院转入（村）社区后，中心始终高度关注，定期选派卫生技术专业人员对其进行随访、巡诊，把患者需要的药物送到患者家中，及时了解患者是否遵照医嘱定时、定量进行服药，服药后病情有什么变化、有什么不良反应等，根据变化了情况，及时对处方进行调整。并将随访、巡诊情况，包括患者服用药品的名称、服用药品的剂量、用药依从性、治疗效果等实时录入患者健康档案，不断完善患者健康档案资料，为精准健康扶贫工作夯实基础。

二、用活健康档案的识别、追踪、记录作用，确保高质量完成精准健康扶贫任务

（一）充分发挥健康档案的识别作用，为精准健康扶贫提高保障

依据严重精神障碍患者病情建立的健康档案，中心实现了对其身份信息化或自动化精准识别，使政策范围内患者无一疏漏，政策范围外人员无一差错，保证了严重精神障碍患者应治尽治、应免尽免，减轻了家庭负担。其具体政策是，严重精神障碍患者门诊患者可享受“两免两减半”优惠政策，“两免”即免收普通门诊挂号费、诊查费，“两减半”即专家门诊诊查费、大型设备检查费减半收取。住院患者享受“先诊疗后付费”优惠政策，出院时，经“一站式”结算后所产生的个人实际支付费用，由医院直接减免30%。自2018年4月“两免两减半”“先诊疗后付费”优惠政策实施以来，截止到2020年5月，在潍坊市精神卫生中心享受“两免两减半”政策的门诊患者共计1502人次，共减免费用15048.5元；享受“先诊疗后付费”的住院患者共计2965人次，除医保报销、大病救助以外，还免除应个人承担的合规费用，共减免34.05万元。

（二）充分发挥健康档案的追踪作用，为健康扶贫长效机制的建立提供支撑

严重精神障碍贫困患者出院后，其诊疗信息及时流转。县（区）、镇（街道）、村（社区）三级医疗资源建立的“三师共管”服务团队还可依据患者健康档案对其进行精准“追踪”，全面落实以“网格化、精准化、信息化、长效化”为主要内容的定时随访巡检、定期送医送药服务。其中，2020年4月，中心选派医、护、药等业务骨干组成巡回医疗队赴潍坊市昌乐县，开展了以“六个一”（询问一次病情、检查评估一次健康指标、开具一个健康教育处方、指导一次用药、送上一次药品、更新一次健康档案）为主要内容的上门服务，为患者现场测量血压、心肺听诊，根据患者病情调整治疗方案，发放免费药物，办理免费治疗卡，确保患者一人一卡；向贫困患者及家属宣传健康扶贫政策，讲解家属护理教育相关知识。上门服务覆盖昌乐县16个乡镇卫生院的30多个点，服务严重精神障碍患者646人，发放免费药品524人，发放宣传单2000余份，得到了当地政府及广大群众的一致好评。依据患者健康档案，实现了对严重精神障碍患者出院后的动态追踪，保证了其及时享受有关医疗服务。

（三）充分发挥健康档案的记录作用，为健康扶贫绩效考核提供有力抓手

2019年3月起，潍坊市在山东省率先将6种严重精神障碍患者免费治疗项目作为民生实事之一[3]。如何通过绩效考核来确保这项民生工程落实落地，潍坊市精神卫生中心以患者健康档案为抓手，将其作为效果评价的重要原始凭证。从健康档案建立之初就明确提出质量标准，重点强调它的原始性、历史性和记录性，要求档案资料涵盖患者治疗、管理、帮扶全过程。通过查阅健康档案加定期回访患者，就能及时掌握免费治疗工作的实施效果。

依据患者档案资料，潍坊市建立起涵盖市、县（区）、镇（街道）、村（社区）四级的严重精神障碍患者免费治疗绩效考核体系。卫生健康行政主管部门进行实时监测、动态管理和跟踪问效，考核各级医疗卫生机构对帮扶患者的救治情况，确保严重精神障碍患者切实感受到政府的关爱和温暖，确保各项惠民政策精准发力，确保如期实现健康扶贫工作目标。

实施精准健康扶贫，必须建好用活健康档案，通过健康档案的“精准识别、动态追踪、实时考核”作用，保障了贫困人口“看得起病、看得好病、方便看病、少生病”[4]，实现了“健康有人管，患病有人治，治病能报销，大病有救助”，全面助力打赢健康扶贫攻坚战！