一例危重型新型冠状病毒肺炎患者应用ECMO联合CRRT治疗的护理

邓勇进，任卫红，张红梅，盘瑞兰，郑春梅，梁小青

（东莞市人民医院 重症医学科，广州 东莞 523018）

0 引言

新型冠状病毒肺炎是新型传染病，主要通过呼吸道飞沫传播和接触传播，在临床上，机体可表现出无力、咳嗽无痰、发热等等。还有的患者同时伴有腹泻、喉咙痛等等。重症患者一般在一个星期左右出现了低氧血症以及呼吸困难的情况，而严重的会快速转变成为脓毒症休克、急性呼吸窘迫等，最后导致多器官功能衰竭[1]。ECMO即体外膜氧合，又被称之为体外生命支持，是经皮置入至人体机械的辅助循环技术。这些年主要运用至各种由于疾病导致的呼吸衰竭或是常规生命支持未见效的患者治疗[2]。对心肺有较强的支持作用，可部分替代肺脏功能，降低呼吸机支持水平，维持患者的基本氧合和通气，为治疗原发病争取时间[3]。CRRT则是肾脏替代治疗，这是采用血液净化技术，可进行速度缓慢、连续不间断的把溶质清理，这种方法可以替代已受到损坏的肾脏，完成其应有的功能，对患者起到良好的保持支持作用[4]。ECMO 联合CRRT治疗可以发挥各自优势，有效容量控制，减少并发症，提高抢救成功率[5]。

2020年2月我科收治了一名危重型新型冠状病毒肺炎病人，因动脉氧分压差，脉搏血氧饱和度难以维持，于2020年2月15日行VV-ECMO治疗，期间持续予CRRT治疗，患者3月16日、3月17日（间隔24小时）连续两次采集患者肺深部痰标本作新冠病毒核酸检测，报告结果均为阴性；血清新型冠状病毒IgM抗体已降至正常范围；体温正常，炎症指标下降。3月24日患者共住院50天，ECMO治疗39天，肺部病灶明显吸收好转，氧合指数300左右，病情好转，撤除ECMO，现将护理报告如下。

1 病例介绍

患者，73岁，男，湖北武汉旅居史，于2020年2月4日因为发热合并咳嗽、气促6天不减而入院治疗。既往有高血压及慢性肾功能不全病史，入院查体：患者神志清，全身皮肤无发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射灵敏。呼吸促，28次/分，脉搏血氧饱和度95%（经鼻高流量湿化氧疗），双肺可闻及散在湿罗音。2月2日外院取咽拭子送我市CDC检查报新型冠状病毒核酸检测为阳性。入院诊断：新型冠状病毒肺炎COVID-19（重型）、呼吸衰竭、原发性高血压病、慢性肾功能不全。入院后完善相关检查：血气分析:pH值 7.34，氧分压63 mmHg（吸氧浓度80%），二氧化碳分压34 mmHg，细胞外液剩余碱-7.5 mmol/L，全血剩余碱-6.6 mmol/L，乳酸1.6 mmol/L；凝血四项：活化部分凝血活酶时间(APTT)44.8sec，纤维蛋白原定量(Fib Quanti)5.36 g/L；肾功能：尿素(UREA) 27.9mmol/L，肌酐(CR) 319.0 umol/L，二氧化碳(CO2)17.2 mmol/L；心肌酶类：天门冬氨酸氨基转移酶(AST)52.8 U/L，乳酸脱氢酶(LDH)387.3 U/L，磷酸肌酸激酶(CK)370.6 U/L；降钙素原(PCT)0.15 ng/mL；心肌标志物：肌红蛋白(Myo)465.7 ng/mL，肌钙蛋白(CTN-I)0.07 ng/mL；B型钠尿肽(BNP)262 pg/mL；常规C反应蛋白(Rt-CRP)88.62 mg/L，血常规：白细胞10.17×109/L，中性粒细胞绝对值8.65×109/L，中性粒细胞百分率85.10%，淋巴细胞绝对值0.52×109/L，血红蛋白 108.00g/L。[床边卧位胸部正位片]：双肺内散在渗出，部分呈间质性改变，考虑感染性病变。入院后患者予经鼻高流量湿化氧疗、洛匹那韦/利托那韦（生产厂家：AbbVie Deutschland GmbH&Co.KG、进口药品注册证号H20170213、规格：每片含洛匹那韦200 mg和利托那韦50 mg）+奥司他韦（生产厂家：上海罗氏制药有限公司、国药准字H20044397、规格：75 mg）+干扰素（生产厂家：安徽安科生物工程（集团）股份有限公司、国药准字S19980083、规格：500万IU/支）雾化吸入抗病毒、舒普深（生产厂家：辉瑞制药有限公司、国药准字：H20020597、规格：1.5 g）联合口服利奈唑胺(生产厂家：Pfizer Pharmaceuticals LLC、注册证号H20130609、规格：600mg)抗感染、免疫球蛋白（生产厂家：华兰生物工程重庆有限公司、国药准字S20113011、规格：2.5 g/瓶(5%，50 mL)）、日达仙(生产厂家：意大利赛生制药有限公司、进口药品注册标准JX20160209、规格：1.6mg)调节免疫等治疗，但氧合指数无改善，呼吸急促，指尖血氧饱和度进一步下降，于2020年2月5日经口气管插管接呼吸机辅助通气（模式：A/C模式，PC 11 cmH2O，氧浓度：70%，呼吸15次/分，PEEP：7 cmH2O），胸片肺部病灶渗出感染继续加重，血常规淋巴细胞比例低，病情仍加重，尿量减少，需要肾脏替代治疗。后续予CRRT稳定内环境及肾脏替代治疗。2月15日复查血气分析:pH值7.13，氧分压53 mmHg，二氧化碳分压89 mmHg；患者二氧化碳进一步潴留，伴血流动力学不稳定，血管活性药物剂量需要增加，考虑脓毒性休克。予告病危、上调呼吸机参数（模式：A/C模式，PC15cmH2O，氧浓度：80%，呼吸25次/分，PEEP：12 cmH2O）、白蛋白扩容、血管活性药物升压、CRRT维持内环境及酸碱平衡、输注红细胞纠正贫血、适当液体复苏、增强免疫力、护肝等对症支持治疗，并纤维支气管镜下吸痰，后续氧合仍无法维持。2月15日行VV-ECMO（泵转速2600 r/min，血流速2.9 L/min，SvO2，65.9%，HCT 29.5%，FiO2100%）辅助支持治疗，辅以CRRT清除炎症介质，后续多次输注新冠肺炎康复期血浆、调整抗生素应用、成分输血、输注免疫球蛋白IgM治疗。于2020年3月4日更换ECMO氧合器。3月11日患者出现右颈背部、右下肢皮肤疱疹，病原学提示疱疹病毒感染，予更昔洛韦抗病毒。经积极救治，患者3月16日、3月17日（间隔24小时）连续两次采集患者肺深部痰标本作新冠病毒核酸检测，报告结果均为阴性；血清新型冠状病毒IgM抗体已降至正常范围；体温正常，炎症指标下降。3月24日患者共住院50天，ECMO治疗39天，肺部病灶明显吸收好转，氧合指数300左右，病情好转，撤除ECMO。因患者仍存在肾功能不全等严重基础疾病，营养状态差，需要针对相关器官功能不全继续CRRT治疗，加强营养支持，逐步进行呼吸功能锻炼。

2 护理

2.1 启动ECMO救治团队

患者因动脉氧分压差，脉搏血氧饱和度难以维持，经专家组讨论后予行VV-ECMO治疗，ECMO救治团队人员就绪，包括高级职称医生1名，中级职称医生1名，护理组长1名，ICU专业护士1名，在最短时间内准备置管及管路预充用物，严格按照无菌要求进行操作，在最大无菌屏障下两名医生进行置管操作，护理组长负责ECMO管路的预充与连接，ICU专业护士作为器械护士配合医生进行置管，严格落实新型冠状病毒肺炎的最新诊疗规范、感染控制和隔离措施。

2.2 消毒隔离措施

医护人员采取三级防护，采取空气隔离、飞沫隔离、接触隔离，将病人安置于单间层流负压病房，负压设置在-30 Pa以上，层流回风口滤网每天清洗消毒；使用1000 mg/L含氯消毒剂每天擦拭房间内仪器设备及床单位2次，如明显血液或分泌物污染时用一次性吸水材料吸净后使用2000 mg/L含氯消毒剂擦拭；用1000 mg/L含氯消毒剂进行湿式拖地，作用30分钟，每日至少2次，污染随时消毒。医疗废物包装3/4满时，双层封扎，离开污染区前包装袋表面用1000 mg/L含氯消毒剂喷洒消毒或加套一层医疗废物包装袋[6]。所有参与病人诊疗活动的医护人员给予集中地点安排单间住宿，每天监测体温至少2次并进行登记。

2.3 ECMO联合CRRT的管路护理

2.3.1 CRRT与ECMO管路连接方法

ECMO团队在管路预充时提前在膜肺(MAQUET CARDIOHELP BH-HLS7050)前后各预留一条带三通的管道，ECMO 管路中并联加入 Prismamflex，务必确保血滤机预充完毕后备妥治疗，PrismamflexV8 机器不用设置压力±值以及报警的范围，CRRT引血端在膜后，而回血端在膜前回到 ECMO 环路，膜后引血膜前回血，引、回血均是畅通的，保证CRRT净化之后的血液通过膜肺氧合器再次回输至患者的身体里。在连接操作时要有2人进行，同时确保 CRRT与ECMO连接法，在操作时一定做好无菌操作并把三通打开，在无空气的状态下用无菌生理盐水对三通接口进行冲洗，之后将CRRT动脉和静脉端口、ECMO管路三通连接，并确保接头是牢固、稳定的，之后打开三通进行引血。在整个连接过程中，一定是要密封、无菌的，且要严格防止有气体进入至ECMO管路中。

2.3.2 预防非计划拔管

该病人采取的ECMO治疗模式为VV-ECMO，分别置管于右颈内静脉(17Fr)和右股静脉(21Fr)。为预防非计划拔管，采取了以下护理措施：①导管穿刺点至远端20CM处使用缝线缠绕并间断与皮肤缝合固定，无菌纱布覆盖后采用弹性绷带缠绕固定，每班检查有无脱出，并结合胸片结果判断导管位置。翻身时至少四人参与，安排专人固定ECMO管路，防止牵拉，充分暴露穿刺部位及管道，保持管道可视化。②帮助患者更换体位时，因为中心插管以及患者血流动力学稳定性不足，患者的移动有一定制约[7]。在护理时，需要尽可能避免患者臀部的弯曲，由专业人员对管路进行护理，必要时对患者使用约束。③遵医嘱予NS50 mL+咪达唑仑50 mg以1.5 mL/h泵入镇静，NS50 mL+瑞芬太尼8 mg以1.5 mL/h泵入镇痛，依镇静镇痛程度调节，保持镇静镇痛状态，维持RASS评分-3分，CPOT评分0分。

2.3.3 常规护理

①建立ECMO护理记录单，每小时记录血泵转速 (r/min)、血流量 (L/min)、氧流量（L/min）、Hb、HCT、SVO2等，观察患者是否出现凝血渗漏的情况；ECMO管路连接是否出现松动的情况；患者的下肢血运情况；重点观察穿刺口的敷料等等。②建立CBP护理记录单，每小时记录血流量、病人脱水量、输入压、回输压及跨膜压（TMP），保持CRRT与ECMO管道连接固定通畅。

2.4 并发症的观察及护理

2.4.1 出血

ECMO联合CRRT治疗抗凝需全身肝素化，肝素过量易导致出血，其中脑出血最严重，其次为消化道出血、穿刺处渗血、瘀血等[8]。ECMO及CRRT机器运转中血液中的凝血因子被大量破坏，循环血液中血小板减少，导致凝血机制破坏、凝血功能降低，也易导致出血。护理措施：①每小时监测患者瞳孔、意识变化，观察患者的气管分泌物、二便、皮肤黏膜、穿刺部位等等情况。②尽量减少静脉穿刺、气管内吸痰、留置导管等操作，该病人治疗期间气道间中吸出血性痰，需要吸痰和留置体内导管时动作轻柔，吸痰管负压不宜过大，防止气道再出血；③留置有创动脉导管进行有创动脉压监测，便于采血和监测血压。④使活化凝血时间(ACT)维持在150～200 s，活化部分凝血活酶时间(APTT)50～70 s[9]。活化部分凝血活酶时间（APTT）是监测肝素抗凝效果的主要指标[10]。定期监测APTT，根据化验结果调整肝素用量。

2.4.2 栓塞

2.4.2.1 空气栓塞

ECMO联合CRRT管路三通接头处，时有空气残留，严重的时候则可能造成空气栓塞的发生。为防止有空气入到体内并确保机器可以运转正常，护理者一定要在治疗前防止ECMO及CRRT预冲管路时有空气残留在内。治疗时，防止由于操作失误造成空气栓塞，不可在管道上采血、输液，全程注意管道是否出现了脱落、松动等情况[11]。空气栓塞对患者的生命有着严重的威胁，因此需要做好预防处理。。

2.4.2.2 血栓

①ECMO建立完成后，每一个小时，对患者的足背动脉搏进行观察，以下观察下肢的皮肤颜色、温度，看是否出现有肿胀的情况，每天均要对双下肢进行测量[12]。②该病人间断采用枸橼酸抗凝及低分子肝素进行CRRT抗凝，持续性进行血滤治疗，采取备用机预充准备，不间断治疗，确保管路肝素化充分。③CRRT管路凝血的观察：a.观察滤器两端盖内的血液分布是否均匀；b.滤器纤维颜色有无变深；c.管路内有无血液分层；d.静脉壶的滤网有无血凝块形成或手感发硬；e.液面有无泡沫；f.跨膜压是否进行性升高。跨膜压进行性升高应做好提前收机准备，减少血栓的形成[13]。④ECMO管路凝血的观察：每4h用手电筒照射观察整个体外循环管路[14]，包括氧合器和血泵在内的插管，当循环管路中存在颜色深暗且不随血液移动的区域时；同一转速下，排除容量不足的情况下，出现流量下降，均提示循环管路中有血栓形成的可能。3月4日考虑血栓形成，予更换膜肺及管路，接ECMO系统后成功运转，转速为2240 r/min，ECMO血流速为2.38 L/min，脉搏血氧饱和度95%，右下肢皮肤湿暖。

2.5 循环系统管理

ECMO联合CRRT辅助治疗，持续监测患者的体温、SPO2、中心静脉压、心率等等，每天均要做好彩超的心功能评估等。维持好循环的稳定并确保足够的灌注压，维持平均动脉压50 mmHg～70 mmHg，对输液速度、输血速度做好严格控制，减少患者的心脏负担；做好三级液体管理，根据患者血压的情况调节超滤速度，确保患者各器官的灌注的同时做到负平衡；微泵静脉输注是ECMO治疗中给药的主要途径。在本次治疗中，护士应加强对患者血压变化的观察，并采用泵泵替代治疗药物，以免引起患者血压大幅度波动，增加治疗风险。

ECMO联合CRRT治疗时因引血速度快且体外循环血量多，易致病人血容量减少及血流动力学不稳定。护士应遵医嘱在连接CRRT前使用升压药人工增加平均动脉压（MAP）且维持MAP ＞65 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；同时，CRRT刚开始引血时血流速度宜慢，控制在50～80 mL/min，待生命体征稳定后再将血流速度调至100～200 mL/min的正常水平，防止出现低血压。在总体治疗时，严格监测患者的NBP、CVP等指标。

2.6 呼吸系统管理

体外膜氧合机械通气的目的在于让患者的肺部可以得到暂时性休息，尽可能把机械通气参数设置降低，防止出现气压伤、氧中毒等，避免出现肺萎陷[15]。做好呼吸系统的管理尤为重要。护理措施：①ECMO支持期间病人处于持续镇静状态，不能自行有效咳痰，当痰鸣音明显、肺部听诊有湿啰音、心率明显增快、氧合下降或机器报警时均提示可能有痰液聚集，需按时吸痰。该病人持续使用密闭式吸痰，考虑密闭式吸痰未能吸净深部痰液，按需间断给予床边纤支镜治疗。②协助医生行纤支镜吸痰时注意密切观察患者的血压，血氧饱和度的变化，避免由于刺激导致患者胸腔压力增高，血管活性药物未能正常泵入导致血压下降、血氧下降等情况的发生。③由于患者血流动力学不稳定，未能进行ECMO联合俯卧位通气治疗，采取了90度直立左右侧卧加扣背排痰，促进痰液排出，达到血流重新分布的目的。

2.7 感染控制

ECMO支持治疗阶段，感染也是常见的并发症。有关文献说明，进行ECMO辅助治疗的患者，感染发生率高达9%～65%，长时间ECMO辅助是感染发生的最主要风险[2]。该病人淋巴细胞绝对值持续低下，免疫功能下降，持续呼吸机辅助通气，全身多处置管及营养不良，落实预防感染的措施变成了重中之重。护理措施：①ECMO穿刺置管扩大备皮范围，穿刺时提供整床单元无菌操作平面，便于消毒和护理。②严格执行无菌技术操作，CRRT与ECMO连接处使用无菌纱布包裹后外加一次性无菌治疗巾包裹，CRRT连接管路及更换置换液时氯己定消毒接口15s。ECMO管道穿刺部位每天碘伏消毒后聚维酮碘包埋后外加无菌纱布覆盖保护，污染后及时更换。③呼吸机管路不常规更换，污染及时更换，密闭式吸痰管1～2天更换一次，行纤支镜治疗时需同时更换。④各护理操作，需要做好无菌操作，采用快速手消毒液消毒双手并更换无菌手套防止出现交叉感染的情况，保证各接着处有无菌敷料的覆盖，每天都要做好更换，如果有污染出现时，一定要及时做好更换工作。

3 小结

该新型冠状病毒肺炎病人病情危重，通过行VVECMO患者的肺脏方可得到休息，为进一步治疗提供了保障。患者治疗期间血流动力学极不稳定，加之慢性肾功能不全，ECMO联合CRRT治疗可以有效改善患者的氧合情况，做好容量管理及清除炎症介质。

通过对该患者的护理，清楚认识到ECMO联合CRRT的管路护理、并发症的观察及护理、循环系统和呼吸系统的管理以及感染控制都是环环相扣，紧密相连的。ECMO联合CRRT技术较为复杂，对护理人员的技术要求非常高，所以，只有不断学习并积累经验，掌握熟练的技能，保持高度责任心，认真落实好紧密相连的各项护理措施，才可以更好地减少并发症及失误发生，达到理想的治疗效果。