一例气管切开合并耐药肺结核合并多重耐药病人的护理

张婷

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

0 引言

气管切开是切开颈段气管，放入金属或硅胶气管套管，与外界相通，经导管处供氧保证机体需氧量或吸痰以清除下呼吸道分泌物的一种常见手术，是抢救危重症患者的重要治疗手段之解除患者呼吸困难，保持呼吸道通畅，改善肺部气体交换，有利于肺功能的恢复[1]。脑出血患者多存在意识障碍，且多因并发呕吐误吸、呼吸障碍等导致病情加重，预后不良。脑出血患者行超早期气管切开有助于降低术后再出血率，保持呼吸道通畅，减少肺部感染，减少住院时间，改善预后[2]。肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性呼吸道传染性疾病，是我国重点控制的主要疾病之一[3]。近年来，我国结核病防治工作取得了较大成功，但也出现新的困难，耐药尤其是耐多药结核病的流行和传播是当前结核病防治面临的巨大困难，影响结核病.控制工作的效果[4]。多重耐药菌感染是医院感染的重要病原菌，随着大量广谱抗生素的使用，多重耐药菌对多种抗生素易产生耐药性，治疗难度越来越大，感染亦不易控制，造成医疗费用增长和病死率增加[5]。耐药肺结核合并多重耐药感染的患者治疗时间长，效果不明显，患者极易产生抵抗治疗的情绪，需要医护、患者、家属等多方配合。本科于2019年11月收治1例气管切开合并耐药肺结核合并多重耐药的病人，经有效治疗及护理，病人好转出院，现将护理过程及体会报告如下。

1 病例介绍

患者，男，52岁，因“突发头晕、意识障碍1月”于2019年9月29日平车入院，患者无明显诱因突发头晕、大汗淋漓，“站立不稳、行走困难、口吐白沫”，数分钟后出现意识障碍、呼之不应。急诊入我院诊治，头颅CT提示“脑桥出血”，急诊以“脑卒中”收入神经外科，入院后转入重症医学科加强治疗。行气管切开术，呼吸机支持呼吸，抗感染，营养神经、降颅压，脑保护等对症治疗。监测调控血压、血糖。经治疗患者病情相对稳定，于2019年10月29日转入康复科行康复治疗。入科后复查痰示：即时痰抗酸染色阳性（1+），夜间痰抗酸染色阳性（2+），晨痰抗酸染色阳性（3+）。痰液细菌培养为铜绿假单胞菌，菌量：+++，多重耐药铜绿假单胞菌(MDR-PA)。经我科会诊后，考虑诊断为：重症肺部感染（铜绿假单胞菌）；继发性肺结核 涂（+），耐药结核？于2019年11月08日由康复科转入我科结核病区继续治疗。入科查体：体温36.7℃，脉搏99次/分，呼吸20次/分，血压135/87mmHg，血氧饱和度98%。带入胃管、尿管，及气管切开导管。咳嗽咳痰，可见痰液从气管导管内喷出，听诊双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿啰音。神清，精神状态一般，无自发言语，听理解可，有遵嘱动作。双侧瞳孔等大形圆，对光反射灵敏，四肢可见主动轻微活动，无法自行站立或坐稳，ADL评分：0分。既往史：“高血压病、糖尿病”病史3+年，未规律服药和监测其波动情况，传染病史：“肺结核”病史2+年，规律抗结核治疗，此次住院后停药。胸部CT提示：双肺上叶、右肺中叶及左肺下叶多发不规则斑片影、结节影，其中左肺上叶尖后段空洞较前片变实，空洞缩小。结核杆菌DNA检测：阳性（+），结核分枝杆菌RNA扩增定性检测：阳性（+），结核感染T细胞r干扰素释放实验：阳性（+）。根据药敏试验，遵医嘱给予哌拉西林舒巴坦钠+左氧氟沙星抗感染、阿米卡星+吡嗪酰胺+乙胺丁醇+帕司烟肼+环丝氨酸抗耐药结核、苯磺酸氨氯地平片+酒石酸美托洛尔片控制血压、门冬胰岛素注射液+精蛋白生物合成人胰岛素注射液控制血糖、枸橼酸莫沙必利片+复方消化酶胶囊护胃促消化、雾化解痉、止咳化痰等对症治疗。经治疗好后患者一般情况可，无明显咳嗽及咳痰，无胸闷气紧，无畏寒发热等不适，大小便正常。复查血常规、生化及CT情况好转，病情稳定。故于2019年11月30日出院，回当地医院继续康复治疗。

2 护理

2.1 消毒隔离

该患者诊断为耐药肺结核且合并多重耐药铜绿假单胞菌，根据传染病病房和《多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南(试行)》的要求，患者单间隔离，做好病房空气、病房物品体表及地面消毒。每日使用等离子消毒机对病房空气进行消毒，物体表面用1000 mg/L含氯消毒剂擦拭，地面使用1000 mg/L的含氯消毒剂拖拭。该患者的诊疗护理应安排在最后集中进行，护理患者时须戴N95防护口罩，穿隔离衣，戴手套，进行吸痰或其他操作时可能发生患者体液飞溅，应佩戴护目镜及面屏。体温计、血压计、听诊器等应专用，不能专用的器械，每次使用后用75%酒精或1000 mg/L的含氯消毒剂擦拭。医务人员应严格执行手卫生，防止交叉感染。病人的生活用具专用，一次性医疗垃圾予以焚烧处理。病人出院后对病房物表及床单元进行终末处置。

2.2 气道的管理

患者有气管切开导管，下呼吸道直接与大气相通，丧失了上呼吸道天然防御屏障和加温加湿作用。致使患者痰液增多，粘稠，不易排除，以及感染的发生。吴巍巍，蔡夺等研究表明，气管切开的患者按集束化气道管理方案实施护理，具体包括：气道评估及应急处理、窒息的发现及处理、体位管理、吸痰护理、声门下吸引、气道湿化、气囊管理、气管套管护理、气管切开部位护理、胸肺部护理、口腔护理、呼吸管路的管理、控制医疗环境感染。能减轻气道水肿，促进痰液排出，预防窒息，减少肺部感染的发生[6]。

2.3 基础护理

每日为患者做2次口腔护理，保持口腔清洁无异味，防止口腔真菌感染；每日做2次尿管护理，消毒尿道口、尿管及会阴部，保持会阴部的清洁干燥，保证每日充分的水分摄入，以达到内冲洗的目的，防止发生逆行尿路感染。各管道均妥善固定，标识清楚，避免滑脱及打折。定时予以翻身，保持床单元的平整，使用气垫床，予以叩背，促进痰液排除。

2.4 用药护理

遵医嘱及时准确的给药，严格执行无菌操作。患者以抗感染及抗耐药结核治疗为主，大量使用抗生素注意观察口腔有无真菌感染及有无腹泻等肠道反应；使用二线抗耐药结核药物应注意观察有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心、呕吐、纳差等胃肠道反应，有无耳鸣，视力减退，皮肤麻木，瘙痒，皮疹等情况，定期复查了解其肝肾功是否正常。患者在治疗过程中出现持续耳鸣、脸部皮肤麻木感，经医生分析系药物的不良反应所致，停用阿米卡星后，症状消失。使用降压、降糖药控制血压、血糖，监测其血压血糖波动情况。

2.5 营养支持

该患者为脑出血恢复期合并耐药结核，患者咀嚼、吞咽功能受损，无法正常进食来获取机体所需营养，而耐药肺结核是慢性消耗性疾病，需长期服用抗结核药物，而抗结核药物往往出现胃肠道的不良反应，致使患者食欲减低，导致营养物质摄入减少，不能满足机体的需要。该患者又为糖尿病患者，对饮食的摄入极高的要求，血糖控制不佳，影响结核病的治疗。该患者需要足够的营养既满足机体恢复的需要，又不影响结核的治疗。经营养科的会诊后，为患者制定个体化营养方案，管喂营养膳食，每日监测患者空腹及三餐后血糖、血压、肾功及大便情况，患者未出现异常情况。

2.6 肢体康复

严重脑出血患者往往有肢体功能障碍、语言功能障碍等后遗症，生活无法自理，生活质量下降。予脑出血患者早期介入康复治疗，可以减少并发症，较好提高患者的生活自理能力和运动功能，改善预后，提高生活质量[7]。该患者存在肢体功能障碍、语言功能障碍，康复科医生每日在床旁对患者行康复训练，协助患者进行肢体功能的主被动训练，防止关节僵硬和变形，及肌肉萎缩，同时指导其进行语言功能训练。

2.7 心理支持

患者正值中年，脑出血致生活无法自理，表达不畅，对自己、对周围失去控制；耐药肺结核病具有传染性，须隔离治疗，长时间治疗；合并糖尿病、高血压须长期服药控制；病种多，病情重，需要长时间治疗，康复慢等。致患者常常出现紧张、恐惧、抑郁、焦虑等不良情绪，严重者可产生治疗抵抗。在护理过程中应有针对性的给予心理护理，严重者可请心身医学科干预，以减轻患者的心理负担，给予心理支持，增强患者心理应对能力。

2.8 延续护理

患者因脑出血导致的后遗症肢体功能障碍，语言障碍，及需要长期治疗的各种慢性疾病，出院后需要长期的康复治疗，需要专业的医务人员给予相应的康复和护理指导，护理需要从医院转移到家庭。研究表明对出院的脑出血患者开展延续护理可降低脑出血患者的病死率、致残率，提高患者的生活自理能力及心理适应能力[8]。而延续护理是需要多个部门、多方参与包括门诊、社区、患者及家属，通过多科的协作共同制定延续护理的计划和目标，来提高延续护理的效果。护士通过上门随访，电话、微信、健康讲座等一系列方式为患者提供护理。

3 体会

多重耐药菌（MDRO）是住院患者发生医院感染的主要病原菌，延长患者住院时间、增加医疗费用，甚至导致患者死亡。护士在医院感染防控和多重耐药防控中发挥着重要且不可替代的作用[9]。护士应按照指南的要求，落实各项措施，严格执行手卫生，防止交叉感染，减少多重耐药的发生。耐药肺结核、脑出血后遗症、糖尿病、高血压是慢性疾病，治疗时间长，疗效慢，疾病之间相互影响，易使患者产生不良情绪，负面心理，甚至放弃治疗，治疗及护理需要多学科合作。护士应鼓励患者，给予正性心理支持，取得患者及家属的配合，积极治疗，坚持治疗，缩短住院时间，使患者早日回归社会、家庭，提高患者的生活质量。患者在住院期间无法完全康复，出院以后需继续治疗，出院后患者及家属因缺乏疾病的相关护理知识，患者自我管理效能下降，服药、康复依从性差护理全程管理耐多药结核病患者，能降等生活质量降低等致使治疗中断，病情易反复，使治疗更加困难。采用延伸低再住院次数，提高耐多药肺结核患者服药依从性，完成治疗率明显提高，从而控制疾病进展[10]，减少再次入院次数，节约医疗费用，合理利用卫生资源。