临床住院医师规范化培训带教教学的探讨

陈秀侠，姚丽萍 通讯作者

（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院儿科，内蒙古 包头 014010）

0 引言

住院医师规范化培训是广大医学生完成医学院校的基础理论教育后，为实践临床技能及加强专业理论，加入培训基地培养临床实践能力的系统化规范化培训[1]。在5年的大学中，医学生虽然有临床见习和实习，但主要还是以书本的规定的必修内容为主，注重医学基础知识的巩固，然而在真正的临床工作中，除了对医学知识的思考外还要求整体临床诊疗思维的建立，临床科研精神的探索以及临床沟通技巧的应用，从医学生到一名合格的临床医师还需要一段艰辛的历练时段，这就是我国现行的住院医师规范化培训阶段。我院作为内蒙古自治区首批住院医师规范化培训基地，自 2015 年 9月开始在全区内招收住院医师规范化培训学员，5年来通过不断的探索，我们一线带教老师在教学内容丰富及如何使教学效果提高上积累了一些经验，在这里和同仁共同探讨。

1 理论讲授和临床实践教学

我院是一家综合性三级甲等医院，下设26个临床教研室，36个临床科室及相应的医技科室和临床医学研究室，各个科室患者种类不同，相应医生的诊疗思维会有所差异，我院规培带教医师在带教中逐渐形成了不同的带教风格[2]。首先是急诊医学是一门综合性特别强的学科，急危重症是主要接诊的对象，急诊科医生要有丰富的基础知识和临床经验，特别是要具有特殊的临床诊疗思维-逆向诊疗思维模式。目前我们在医学院校内都是按照“疾病的概念、疾病的病因及分类、病理生理基础、临床的表现及诊断、疾病的治疗和预防”的顺向思维模式进行教学的，这种顺向思维模式方便学生理解并记忆，同时也便于老师备课与讲解。但以“急危重症-稳定生命体征-病因分析-诊断及鉴别诊断-后续治疗”这种逆向思维模式[2]的建立才是急诊住院医师规范化培训重要一步，我院急诊科在教学中应用逆向思维模式临床带教后，与传统的教学方法相比，体会到入科的规培生提高了工作积极性和热情。作为一名急诊科医师不仅要具备过硬的急救技能，更要注重适合急诊临床的思维方式，真正做到“授人以鱼不如授人以渔”，因此在急诊教学中规培生思维模式的建立[3]是提高教学质量的关键因素之一[3]。

我院内科基地分别下设相应的亚基地，它们也都纷纷一改往日单纯的向基地学员推荐专业书及“填鸭式”理论授课方法。以下分别介绍几个亚基地采取的比较成功的规培带教模式，心内科教学中首先实施了“翻转课堂”，它起源于美国，在2011年TED（Technology Entertainment Design）大会上进行了介绍，使翻转课堂这一模式在教学中进行了推广，是现行教学中新型的一种教学模式，通过相应的教育媒体把我们传统的授课教学方式做了“颠倒”，把教师在教学活动中的决定权和主动权转移到学员身上，着重强调学员的课前准备[4]。在课下学员通过教学视频进行自主学习，在课堂上学员之间及学员和老师之间就问题进行互动、意见交流、解疑答惑，真正的将教你学转变成我要学，提高学员学习的主动性和自觉性，同时带教老师在备课准备上需要更加充分，这也在在一定程度上做到了教学相长[5]。PBL（problem-based learning）教学模式是以临床活动中的问题为导向，以规培学员为主体，激发规培生自我发现、寻找答案、解决遇到的问题的学习方法[6]。消化内科早在2013年对本科学生教学过程中就探索PBL等创新教学法在临床教学中的应用，在规培带教中带教老师进行进一步的细化和改进，引入将情景模拟或思维导图与PBL相结合的带教方式。思维导图又称心智图，是运用图形或图像充分把各级关系互动联通表达的手段，它把枯燥的文字转换成了逻辑比较清晰的关系立体图，使得知识结构形象化，对理解、记忆及应用更加方便。在姚丽等人[7]的研究中及我院消化科规培学员的问卷调查结果显示，规培教学中应用将基于思维导图PBL 教学模式，有利于激发规培学结构员学习兴趣，完善知识结构的建立。消化科的教学还引入了情景教学法和PBL相结合，在逼真的情境中去体验和掌握知识。情境教学法特别注重操作性，可以多次、反复练习，高仿真模型在一定程度上克服了病患有限的现实，充分体现了实践和理论相结合，培养了独自发现、分析、解决问题的能力[8]。此外我院其他基地还进行了融渗式教学、微课结合临床路径教学等多种教学方法的探索，在对规培学员的临床知识带教方法上我们还处在不断的探索阶段，再此过程中我们要不断探讨，争取多方面多方法掌握，做到因材施教。

2 科研能力的培养

我国各高校自2015 年试行“双轨合一”的培养模式，临床专业学位的研究生培养与住院医师规范化培训并轨试行，同时经过住院医师规范化培训合格的本科生，通过考试及论文答辩通过后也可取得硕士学位证，也就是说高标准的规培生的培养中需要进行科研能力的培养[9]。在徐辉[10]等人的调查研究中，在规培期间90%以上的学员未接受过科研培训同时未撰写过课题报告；70%以上的学员在规培期间内没撰写过论文。目前规范化培训学员科研水平不容乐观，表现在规培学员不愿意参与科研会议及相关活动、学员欠缺科学的能力和思维，针对这一系列问题，我院出台相关政策，首先我们要营造出较良好的科研学术氛围，以基地为单元每2周召开学术研讨会，基地或科室专门设立科研专项基金，用于科研表现突出学员和教师的奖励；开设文献检索讲座，帮助规培学员学习并掌握文献检索方法；定期举办文献阅读研讨会，各年级各基地规培学员进行学术研讨和交流；邀请各专业专家进行学术专题报告，促进各专业规培学员科研思维的形成 ；以上一系列活动在一定程度上使规培学员参与科研的积极性提高，从而使学员解决问题、制定科研方案和计划的能力、统计方法的运用能力都会有所提高。在住院医师规范化培训阶段我们不仅要注重临床技能及知识培训，还要加强科研能力的培养及科研思维的建立。

3 沟通能力的培养

近年来，暴力伤医的事件时有发生，其中不乏一些是因沟通不畅导致悲剧发生，所以良好的医患沟通成为构建和谐社会的因素之一[11]。人的沟通能力绝不是与生俱来的，是通过自身不断积累经验而来的。医者要主动、自觉地在学习与实践中提高与患者的沟通技能，在医疗服务中提高良好的医患沟通效果。首先要学会倾听，一位叫做詹姆斯的美国医师说：“倾听是一剂良药，它能治愈心灵的创伤。”规培学员以医生的身份刚走进临床，年龄大多数比较小，办事说话比较易急躁，这就需要我们老师必须要以身作则，让学员们学会倾听，激发出了患者倾诉的欲望，使双方相互理解、增强信任度。在规培学员医患沟通教学中，带教老师及导师需多次、反复的与患者进行有效的医患沟通范例，待积累了一些沟通经验后，学员可从简单的病情交代做起，参与医患沟通的多个环节[12]。我院每年针对规培学员开展多次沟通技巧的专题讲座、沟通技巧情景演练，同时已经将医患沟通能力作为结业考核内容之一，目前我院采用的是国际医患沟通技能评价表（SEGUE量表），它是由美国编制的，通过测试的成熟表格，是在国际上通用的量化医患沟通能力的量表之一。它分为五个大的方向，以得出分值越高预示着沟通能力越强[13]。四、“一对一导师制度”的建立自“双轨合一”政策试行以来，住院医师规范化培训合格的本科生，通过考试及论文答辩通过后也可取得硕士学位证，无论是在科研能力培养方面，还是在个人思想和生活方面，都需要导师的指导，我院儿科自2015年我院招收住院医师规范化培训学员后一直试行“一对一导师制度”，此项制度是由一位儿科导师与一位参加我院儿科住院规培的学员构成“一对一”的关系，实行导师制度管理，儿科采取的导师均为副高及以上职称人员，初始学历均为本科及以上学历，要求导师不仅在理论学习、临床技能上指导自己名下规培学员，还要注意其思想动态、个人生活，5年来在我院儿科规培的学员始终保持方向准确、目标明确并以高昂的斗志积极投入到临床工作中。无论是理论、操作考试通过率，还是同等硕士学位申请通过率儿科规培学员在我院都处于前列水平，“一对一导师制度”的实行在儿科取得的明显的效果。2018年以来，我院开始全面实行“一对一导师制度”，以便参加规培的学员能更好制订及实施学习计划，更好的参与科研、参与临床。“一对一导师制度”的建立，使我们的临床教学模式得以丰富，注重了学院内心及思想变化，是应当受到鼓励的、有效的培养优秀住院医师规范化培训学员的方式之一[14-15]。规培教育是我国医学教育顺应医改政策的一项重大改革，全面推动了医学模式的发展，为我国基层培养大批优秀的临床医师。我院的规培工作已经开展5年，但仍处于探索阶段，这就需要我们在临床带教和规培医师培养方面不断完善，从理论教学与临床实践、科研及医患沟通等各方面提高住院医师规范化培训学员的能力，为更加优秀的医务工作者走向临床岗位，服务人民而贡献自己的一份力量。