小儿急性化脓性关节炎的诊断与治疗

王清江

急性化脓性关节炎是指关节部位受化脓性细菌引起的感染。常见的病原菌占85%以上是金黄色葡萄球菌。感染途径多数为血源性传播，少数为感染直接蔓延。发生于婴幼儿者往往与干骺端的骨髓炎有密切关系。但亦有不少病例是通过血运侵入关节滑膜而引起的，最后也可破坏骨骺而继发骨髓炎。最常发生在髋关节和膝关节，以单发关节为主，少有多关节并发。髋关节由于部位深的关系，或被全身其他部位感染症状所掩盖，因而漏诊或延误诊断，致使关节丧失功能常有发生。所以，强调早诊断、早治疗是确保关节功能不致发生障碍和丧失的关键。

病 因

小儿急性化脓性关节炎常并发菌血症或败血症。常见的病原菌是金黄色葡萄球菌，偶尔也可找到链球菌、大肠埃希菌、肺炎双球菌或脑膜炎双球菌。败血症患儿做股静脉穿刺时应特别小心，以免误入髋关节。细菌侵入关节的途径有：

血源性：从远離发病关节的感染病灶，如疖肿、擦破伤感染、上呼吸道感染或中耳炎等，细菌侵入血流，又在滑膜处停留致病。

从附近病灶直接侵入：如骨髓炎扩散到邻近关节。

临床表现

患儿一般有败血症或外伤史的表现，如发热、脉搏加快，白细胞增高等。婴儿患病时可能不会有发热，受侵关节肿胀、疼痛及活动受限，患肢多数处于半屈曲位置。X线片可见关节囊膨隆，周围软组织肿胀。若治疗不及时，玻璃样关节软骨面很快发生破坏和退行性变，关节因脓液充斥，加之肌肉痉挛可发生病理性脱位，可造成畸形和活动受限。多数病例有外伤或感染史，如中耳炎或皮肤感染。起病较急，突出的主诉是关节局部疼痛，如果下肢关节受累则有跛行，患儿很快因负重疼痛加重而不能走路。

此外有烦躁，食欲不振，发热（体温可高达40摄氏度），发炎的关节局部温度增高、肿胀，关节积液等症状。因保护性肌肉痉挛，关节呈半屈曲状态。触诊时沿关节线有广泛压痛。自动或被动活动关节都很疼痛，因之出现假性瘫痪。婴儿的全身性反应轻或无，仅有的体征是关节肿胀和屈曲挛缩。

检 查

关节穿刺：可得混浊液或黏稠的脓液，以中性多核粒细胞为主。关节液中纤维蛋白增加，抽出后很快凝固。糖含量较血内低。涂片革兰染色可见致病菌。

X线检查：早期表现为关节囊积液扩张，如髋关节会有股骨头向外移位甚至脱出。感染持续存在，可看到骨脱和关节间隙变窄。

诊 断

根据病因、临床表现及实验室检查即可作出诊断。

鉴 别

结核性关节炎：多有肺部原发灶，结核菌素试验呈阳性，自觉症状较轻。

关节积血：如血友病的关节积血，有出血病史，血液学检查可作为最后依据。

滑膜炎：病毒或外伤引起的暂时性滑膜炎，全身症状较轻，局部肿胀亦轻，有关节液可抽出，但无化脓现象。

治 疗

小儿急性化脓性关节炎必须尽早治疗。关节穿刺抽液进行细菌培养及涂片寻找细菌。同时立即采用大剂量抗生素进行静脉滴注。选用抗生素的原则、方法与治疗急性骨髓炎类同。给予必要的全身支持疗法，如退热、镇静、营养及输血等。

患肢采用牵引以减轻疼痛，且能防止病理性脱位。关节穿刺应每隔1天～2天做1次，将积液及时抽出引流，同时向关节腔内注入低浓度抗生素。如果积液为脓液而量多，应及早做关节切开引流，清洗关节腔后可酌情缝合关节囊，或留置两根硅胶管进行灌注冲洗。

化脓性关节炎因病情严重应按急症处理。治疗的目的为控制关节感染，清除感染产生的纤维素，防止畸形;恢复关节正常解剖关系，从而保留功能。明确诊断后，应该用石膏或用牵引制动。牵引患肢能缓解肌肉痉挛，减轻疼痛，保持关节间隙，防止玻璃样关节软骨面受压及预防和矫正畸形。一般来说牵引较石膏固定好，而腕、踝关节受累时可用石膏托固定。

早期的化脓性关节炎，关节液为浆液血性。这个阶段的治疗宜先用生理盐水冲洗关节，然后用1%新霉素或青霉素冲洗，最后关节内保留数毫升的抗生素溶液。