武汉地区1 743例COVID-19患者生化常规项目分析

郑思涵， 刘明聪， 栾 亮， 刘 静， 田 笑， 刘亚萌， 万 楠

（1.大连医科大学，辽宁 大连 116044；2.北部战区总医院检验医学中心，辽宁 沈阳 110016；3.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000）

目前，由严重急性呼吸系统综合征冠状病毒2（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）引发的新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）已在全世界流行。由于COVID-19为新发传染病，相关的诊断试剂盒、疫苗和抗病毒药物仍在研发中，相应的临床试验也在进行中，虽然目前已取得了一定的成效，但仍需要更多的临床数据来实现对COVID-19的早期诊断和治疗监测。为此，本研究拟通过对COVID-19患者的临床资料和实验室检查结果进行回顾性分析，探讨生化常规项目在判断COVID-19严重程度中的价值。

1 材料和方法

1.1 研究对象

选取2020年2月—2020年3月泰康同济（武汉）医院收治并确诊的1 743例COVID-19患者作为研究对象，其中男783例、女960例，年龄4～99岁，收集患者的临床资料和实验室检查结果。根据我国国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》[1]中的诊断标准，按疾病严重程度将1 743例患者分为非重症组（1 684例，其中男752例、女932例，年龄13～96岁）和重症组（59例，其中男31例、女28例，年龄40～99岁）。重症组年龄高于非重症组（P＜0.001），2个组之间性别差异无统计学意义（P=0.234）。所有患者均选择入院未经治疗时的第1次检测结果进行统计分析。

1.2 方法

采集所有患者入院次日清晨空腹肘静脉血3 mL，2 h内送检。3 470×g离心10 min，分离血清。使用cobas e602电化学发光分析仪（瑞士罗氏公司）及配套试剂检测高敏心肌肌钙蛋白T（high-sensitivity cardiac troponin T，hscTnT）和肌红蛋白（myoglobin，MYO）。使用UniCel DxI 800免疫分析系统（美国贝克曼库尔特公司）及配套试剂检测心肌肌钙蛋白I（cardiac troponin I，cTnI）。使用AU5811全自动生化分析仪（美国贝克曼库尔特公司）及配套试剂检测肌酸激酶（creatine kinase，CK）、肌酸激酶MB同工酶（creatine kinase-MB isoenzyme MB，CK-MB）、乳酸脱氢酶（lactate dehydrogenase，LDH）、白蛋白（albumin，Alb）、白蛋白/球蛋白（albumin to globulin ratio，A/G）比值、天门冬氨酸氨基转移酶（aspartate aminotransferase，AST）、丙氨酸氨基转移酶（alanine aminotransferase，ALT）、直接胆红素（direct bilirubin，DBil）、间接胆红素（indirect bilirubin，IBil）、总胆红素（total bilirubin，TB）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素、尿酸（uric acid，UA）、K+和Na+。所有操作严格按标准操作规程进行。18项生化指标的参考区间分别为：hs-cTnT 0～14 ng/mL，cTnI 0～0.03 ng/mL，CK 男64～104 U/L、女49～90 U/L，CK-MB 0～24 U/L，MYO 男28～72 ng/mL、女25～58 ng/mL，LDH 140～271 U/L，Alb 35～55 g/L，A/G比值1.50～2.50，AST 男15～40 U/L、女13～35 U/L，ALT 男9～50 U/L、女7～45 U/L，DBil 0～8.6 μmol/L，IBil 3.4～11.9 μmol/L，TB 3.4～20.5 μmol/L，Cr 男64～104 μmol/L、女49～90 μmol/L，Urea 2.8～7.2 mmol/L，UA 142～420 μmol/L，K+3.5～5.3 mmol/L，Na+137～147 mmol/L。除Alb、A/G比值、K+、Na+以低于参考区间下限为阳性外，其他项目均以高于参考区间上限为阳性。

1.3 统计学方法

采用SPSS 26.0软件进行统计分析。对计量资料进行正态性检验。呈非正态分布的数据以中位数（M）[四分位数（P25～P75）]表示，组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。采用受试者工作特性（receiver operating characteristic，ROC）曲线评估各项指标判断疾病严重程度的效能。对各项目进行Logistic回归分析，经单因素分析后，筛选有统计学意义（P＜0.05）的项目纳入二元Logistic回归分析，计算比值比（odds ratio，OR）和95%可信区间（confidence interval，CI），以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 非重症组和重症组各项指标阳性率的比较

重症组hs-cTnT、cTnI、CK、CK-MB、MYO、LDH、Alb、A/G比值、AST、DBil、IBil、TB、Cr、尿素、K+和Na+的阳性率均高于非重症组（P＜0.05），ALT和UA的阳性率2个组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 非重症组和重症组各项指标检测结果的比较

重症组血清hs-cTnT、cTnI、CK-MB、MYO、LDH、AST、DBil、IBil、TB和尿素水平显著高于非重症组（P＜0.05），血清Alb、A/G比值、UA和Na+水平低于非重症组（P＜0.05），血清CK、ALT、Cr和K+水平2个组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 非重症组和重症组各项指标检测结果的比较 M（P25～P75）

2.3 各项指标判断COVID-19重症与非重症的效能

ROC曲线分析结果显示，判断COVID-19重症的曲线下面积（area under curve，AUC）＞0.7的项目有hs-cTnT（0.881）、LDH（0.880）、Alb（0.867）、MYO（0.799）、DBil（0.794）、A/G比值（0.767）、AST（0.758）和cTnI（0.750）。见表3，图1。

表3 单项检测各项指标区分重症和非重症患者的诊断效能

2.4 各项指标判断COVID-19严重程度的Logistic回归分析

对AUC＞0.7的8项指标进行Logistic回归分析。单因素分析结果显示，hs-cTnT、Alb、LDH、MYO和A/G比值差异有统计学意义（P＜0.05）。以hs-cTnT、Alb、LDH、MYO和A/G比值为自变量，以疾病严重程度为因变量（0=非重症，1=重症），采用多因素Logistic回归分析判断疾病加重的危险因素。结果显示，hs-cTnT越高，Alb越低，重症的危险性越大。见表4。

图1 各项指标判断COVID-19重症的ROC曲线

表4 各项指标的多因素二元Logistic回归分析

3 讨论

COVID-19的主要并发症包括急性呼吸窘迫综合征、心律失常、休克、急性肾损伤、急性心脏损伤、肝功能障碍和继发感染等[2-3]。患者的疗效与病情严重程度有关，但基于目前的诊疗方案[1]，现有的关于重型、危重型COVID-19的临床预警指标当中，并不包括常规生化指标。因此，COVID-19患者的常规生化指标对于预估疾病严重程度、及时调整治疗方案是否有辅助诊断意义还有待进一步研究。

本研究结果显示，重症组年龄显著高于非重症组（P＜0.001），而性别差异无统计学意义（P＞0.05），与文献报道[4-5]一致，提示年龄可能是COVID-19患者病情进展的危险因素之一。高龄COVID-19患者的一般状况较差，常合并其他基础疾病，因此临床应该密切监测其病情进展情况，及时调整治疗方案，以便改善患者的预后。

本研究结果显示，COVID-19重症患者的hscTnT、cTnI、CK-MB、MYO、LDH水平及阳性率均高于COVID-19非重症患者（P＜0.05），与HAN等[6]的研究结果类似。HAN等[6]的研究结果显示，高水平的CK-MB、MYO、hs-cTnI和氨基末端B型钠尿肽原（amino terminal B-type natriuretic peptide，NT-proBNP）与COVID-19患者病情的严重程度和病死率有关。原因可能为：随着COVID-19患者病情的进展，心肌细胞的损伤程度逐渐加重，血清中心肌损伤相关标志物相应升高。由此可见，临床在对COVID-19患者进行对症治疗的同时还应关注患者的心脏功能。

此外，本研究还对患者的肝功能、肾功能、电解质等常规生化指标进行了回顾性分析。结果显示，COVID-19重症患者血清AST、DBil、IBil、TB和尿素水平高于COVID-19非重症患者（P＜0.05），血清Alb、UA和Na+水平及A/G比值显著低于非重症患者（P＜0.05）。本研究结果与GAO等[7]的研究结果不一致。GAO等[7]的研究结果显示，轻症组（28例）与重症组（15例）之间血清AST、ALT、UA、Cr水平差异无统计学意义（P＞0.05）。这可能与患者例数、组成及来源地区不同有关。有研究结果显示，SARS-CoV-2可通过直接损伤胆管细胞或进一步诱发相关炎症反应导致胆管细胞功能障碍，进而引起肝细胞损伤[8]。ALT、DBil、IBil和TB均与肝损伤相关，提示除呼吸系统和心血管系统外，COVID-19患者，尤其是重症患者还会出现肝脏损伤，临床应给予重点关注。本研究结果显示，重症组血清UA水平显著低于非重症组（P＜0.001），与王云等[9]的研究结果一致。这可能是由于重症患者的进食情况普遍不如非重症患者，影响了食物中嘌呤的摄入，导致UA检测结果出现差异。另外，重症组血清ALT水平稍高于非重症组，但差异无统计学意义（P=0.274），这可能是由于疫情前期本实验室ALT检测试剂短缺，导致ALT检测例数不足，对结果的统计造成了一定的影响。因此，COVID-19重症患者与非重症患者之间ALT水平是否存在差异尚需扩大样本量进一步探讨。

刘思嘉等[4]的研究结果显示，血清Alb水平可以用于鉴别诊断COVID-19普通患者、重症患者和危重症患者。刘映霞等[10]的研究结果显示，血清Alb水平的降低幅度和血清LDH水平的升高幅度可用于预测COVID-19患者急性肺损伤的严重程度。本研究的ROC曲线分析结果显示，18项生化常规指标中，诊断COVID-19重症的AUC居前3位的指标分别是hs-cTnT（0.881）、LDH（0.880）和Alb（0.867），敏感性分别为90.5%、76.3%和84.7%，特异性分别为71.9%、91.8%和81.6%。Logistic回归分析结果显示，hscTnT越高，Alb越低，重症的危险性越大。本研究结果与文献报道[4，10]相似，这提示持续监测hscTnT、LDH和Alb对减少COVID-19患者并发症的发生和降低患者的病死率有重要意义。

综上所述，hs-cTnT、LDH和Alb可作为判断COVID-19严重程度的潜在的生物标志物，临床应密切注意这3项指标的变化，结合其他临床指征综合判断COVID-19的病情变化，有效降低病死率。