医护一体化营养管理模式在食管癌放化疗患者中的实践效果分析*

江庆华，李吟枫，朱科第，廖洪乙

610041 成都，四川省肿瘤医院·研究所，四川省癌症防治中心，电子科技大学医学院 护理部

2018年，全球癌症数据显示，食管癌新发和死亡病例分别约为57万和50万，居所有恶性肿瘤的第9位和第6位[1-2]。根据2019年1月中国国家癌症中心发布的2015年全国最新癌症数据[3-4]，食管癌在我国男性恶性肿瘤中发病率占第5位，女性中占第9位，死亡率在男性中占第4位，女性中占第6位，基本与全球趋势保持一致。有研究报道[4]，60%～85%的食管癌患者存在不同程度的营养不良，居所有肿瘤第1位。营养不良会对恶性肿瘤患者放化疗的疗效和反应造成不良的影响，临床医生不仅需解决患者由于放化疗导致的放射性食管炎、放射性肺炎、骨髓抑制等医疗问题，还需考虑患者由于营养不良导致的肿瘤细胞放射敏感性降低、放化疗耐受性降低、住院总时间延长等基础问题。护理人员作为患者健康宣教的执行者，主要体现在评估患者营养状态、营养健康指导、营养动态化监测及管理等方面。医护合作概念在近年来也受到广泛关注，Weiss等[5]指出医护合作是医护双方的一种交互式的作用，可使医护双方运用自己的专业知识与技能协同影响对患者的治疗与护理。建立以医生为主导、护士为执行主体、营养师把关的医护一体化营养管理模式，制定标准化营养管理流程，动态化调整以及实时质控，对恶性肿瘤放疗患者进行规范、有效的营养治疗具有重要的意义。有鉴于此，本研究对医护一体化营养管理模式进行了初步探讨，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2018年7月至 2020年7月，选取在四川省肿瘤医院胸部放疗病区的患者，纳入标准为：1)年龄18～75岁，性别不限；2)细胞学或组织学诊断为食管癌；3)行胸腹腔镜下食管癌根治术；4)术后行同步放化疗[放疗：患者采用调强放疗，计划大体肿瘤体积(planning gross tumor volume,PGTV)-T 60～66Gy/33～35次，计划临床肿瘤体积(planning clinical tumor volume,PCTV)-T 46～50Gy/23～25次，PGTV-N 60～66Gy/30～33次，PCTV-N 46～50Gy/23～25次，5次/周。化疗：多西他赛60～75 mg/m2,d1;DDP 25 mg/m2,d1～3,每3周进行一次，放疗期间至少完成2个周期]；5)患者主观整体营养评估量表(patient-generated subjective nutrition assessment,PG-SGA)评分∶B 级(2～8分)或C级(≥9分)；6)卡式(Karnofsky Performance Status,KPS)评分≥70分；7)心、肺、肾、骨髓功能正常，无放化疗禁忌证。排除标准：1)二次手术；2)肠道功能严重受损; 3)严重呕吐、消化道出血、肠梗阻；4)因其他原因对放化疗不耐受。最终纳入2019年7月至2020年7月的66例患者为实验组，年龄为31～82岁，男性43例，女性23例。纳入2018年8月至2019年7月的52例患者为对照组，年龄为29～87 岁，男性32例，女性20例。两组患者的年龄、性别、病理分期、KPS评分及PG-SGA评分差异均无统计学意义 (表1)。

1.2 研究方法

1.2.1对照组 对患者实施常规营养管理，即：1)入院时护士常规测量患者体重，进行营养风险筛查(nutrition risk screening,NRS)2002、PG-SGA营养评估；2)在进行同步放化疗前对患者实施营养干预，指导患者进食高能量、高蛋白食物；3)放化疗期间护士落实肠内肠外营养医嘱，每日对患者进食种类及量进行记录，根据患者BMI及能量需求，个性化指导患者进食；4)出院时根据患者营养需求量指导患者进食鸡蛋、鱼肉等优质蛋白或购买特医食品。

1.2.2实验组 在对照组的基础上创建医生、护士、营养师合作模式，制定标准化营养管理路径(图1)。1)护士在患者入院8小时内进行营养评估，专职营养护士利用PG-SGA量表进行营养评估，根据评估得分判断患者营养不良等级：0～1分为营养良好；2～3分为轻度营养不良；4～8分为中度营养不良；≥9分为重度营养不良；2)护士根据营养评估结果，与医师、营养师共同制定营养方案，医生根据讨论意义、检验结果开具营养医嘱，护士及营养师执行营养方案(图2)；3)护士在患者放化疗期间动态观察副反应及干预效果，每周对患者体重、肌力、实验室检查进行1～2次动态效果评价。护士评估患者目标营养需求后，医生根据需求量动态调整用药及营养治疗方案。目标营养遵循：能量25～30 kcal/(kg·d)，液体入量30～40 mL/(kg·d)，蛋白1.0～1.2 g/(kg·d)，脂肪1.5～2 g/(kg·d)，糖3～4 g/(kg·d)，体重为实际体重与理想体重的均值[4,8]；4)出院前医生根据患者各项指标，与护士及营养师商量后为患者制定营养方案，出院前护士根据目标营养遵循量对患者实行营养宣教及定期随访，医生根据患者营养及整体状况制定下一周期放化疗计划：出院后目标营养遵循：能量25～30 kcal/(kg·d)，液体入量30～40 mL/(kg·d)，蛋白1.2～1.8 g/(kg·d)，脂肪1.5～2 g/(kg·d)，糖3～4 g/(kg·d)[4,8]。不良反应评价采用《WHO不良反应评价标准》，患者满意度评价则采用自制满意度问卷[8]。

图2 医护一体化营养管理模式Figure 2. The Nurse-Physician Collaboration Mode in Nutrition Management

表1 两组患者一般资料Table 1. Demographic information of two groups

1.3 质量控制

成立营养质控小组，根据《中国抗癌协会营养与支持治疗专业委员会》肿瘤患者营养治疗临床路径及质量控制标准，放疗中心每月对各科室放化疗患者组织架构、营养筛查/评估/评定、营养干预、营养评价和干预效果等5个部分进行全程质控，总分为100分。质控结果每月通报，科室完善整改措施，中心质控结果作为下月质控重点。

1.4 统计分析

采用SPSS 23.0进行统计分析，所有数据采用双人双录入方法，进行核对并修正。计数资料用百分比表示，计量资料用平均数加减标准差表示。计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用卡方检验进行统计分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者营养情况

实验组实施医护一体化营养管理模式后，患者的治疗后体重有明显提高，且治疗后体重与对照组比较，差异有统计学意义(t=2.426,P=0.017)。实验组治疗后血清前白蛋白与对照组相比有明显提高，差异有统计学意义(t=3.307,P=0.001)。治疗前和治疗后两组的血清总蛋白、血红蛋白、血清白蛋白水平差异无统计学意义(表2)。

表2 两组患者营养指标比较Table 2. Comparison of nutritional indicators between the two groups

2.2 两组患者不良反应发生情况

与对照组相对，实验组患者骨髓抑制(χ2=9.011,P=0.002)和放射性食管炎(χ2=4.575,P=0.032)发生率降低，差异有统计学意义(表3)。

表3 两组患者不良反应发生情况比较Table 3. Comparison of side effects between the two groups

2.3 两组患者满意度和住院周期结果

与对照组相比，实验组患者的满意度更好(χ2=5.449,P=0.020),且住院周期更短(t=-3.794,P<0.001)，差异有统计学意义(表4)。

表4 两组患者满意度及住院周期比较Table 4. Comparison of the satisfaction and hospitalization period between the two groups

3 讨 论

医护一体化营养管理模式是一种新型的医护工作模式，其替代以往以护士为主导的营养管理策略，强调以患者为中心，医护双方共同协作，共同参与医疗决策，共同承担为患者提供医疗护理的责任。食管癌作为我国高发的恶性肿瘤之一，其治疗方式以同步放化疗为主，而由于食管特殊的解剖和生理功能、肿瘤本身因素以及治疗相关因素导致营养不良的发生率一直居高不下，从而引起相关并发症[6]。目前食管癌放化疗患者营养管理中仍然存在不足，如营养风险筛查未纳入常规，营养支持中单瓶输注比率过高，造成营养支持不足、支持方案不规范等问题[7]。医护一体化营养管理模式目标则是降低其营养不良相关性并发症、改善住院周期及患者满意度，为患者居家康复提供先决条件。

在医护一体化营养管理模式下，中心通过成立医护一体化专项管理小组，针对食管癌放化疗患者的营养评估、营养诊断、营养目标需求做到流程化、个体化、精细化管理。患者入院时，责任护士及营养专科护士对患者整体情况及营养风险进行评估和筛查并汇报医生，主管医生根据风险评估及营养状况调查结果制定营养治疗方案[8-11]。医生、护士、营养师在患者放化疗期间共同评估患者营养改善效果并做动态调整，根据营养评估结果共同对患者进行治疗依从性及饮食、早期活动等方面的健康教育指导[9-11]。多项研究证实，规范化的肠内营养管理可以改善患者的营养状况，降低术后并发症发生率，缩短平均住院日[7,12-16]。本研究对患者主要营养状况指标进行了分析，实验组患者在接受放化疗前后体重提升较为明显，且两组患者的治疗后体重差异和治疗后前白蛋白水平差异有统计学意义(均P<0.05)。前白蛋半衰期短，是有效反应患者短期内营养状况变化的特异性敏感指标[8,11-13]。因此，医护一体化营养管理模式的实施有利于维持患者的体重和前白蛋白水平，从而改善患者的营养状况和临床结局。

此外，食管癌放化疗患者主要的不良反应有放射性食管炎、吞咽疼痛、厌食、骨髓抑制等[17-19]。术后不良反应会导致患者住院时间延长，影响患者的生活质量和治疗疗效。本研究对食管癌放化疗患者治疗后常见的骨髓抑制、胃肠道反应和放射性食管炎等并发症进行了观察和分析。本研究发现，实验组相对于对照组患者3种常见不良反应的发生率均有所降低，且骨髓抑制和放射性食管炎的发生率差异有统计学意义(均P<0.05)。与此同时，实验组患者住院周期及满意度也明显得到改善，且差异具有统计学意义(均P<0.05)，充分说明医护一体化营养管理模式对降低常见并发症的重要意义。

本研究取得良好的临床应用效果，医护一体化营养管理模式已在我中心广泛应用，为保证此模式的有效进行，我中心医护团队共同成立营养治疗质控小组，对营养措施实施、制度建立以及结果反馈起到积极推进作用。从研究结果来看，医护一体化营养管理模式能有效增强医护间合作交流、个性化为患者提供营养支持、提高患者依从性，值得在临床广泛应用。

本研究仅在初步探索此管理模式的效果，不足之处在于随访时间有限，样本量局限，且为单中心、非随机对照研究，后期将进一步改进和完善此研究的不足，进一步推动医护合作在营养管理中的应用，提升患者获益感及满意度。

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