对比瘢痕子宫再次妊娠二次剖宫产与非瘢痕子宫剖宫产的临床情况

孙姣，吴微，张巧玲

1.连云港市妇幼保健院妇产科，江苏连云港222000;2.中国人民解放军第一四九医院妇产科，江苏连云港222000;3.连云港市第一人民医院妇产科，江苏连云港222000

瘢痕子宫常见于实施剖宫产的产妇，实施子宫肌瘤剔除术及子宫畸形矫治术也会导致子宫修复后形成瘢痕，但剖宫产在临床最为常见。随着剖宫产技术的不断成熟，实施剖宫产手术的产妇逐渐增多，其安全性且能帮助产妇缓解疼痛的优点，使得剖宫产率居高不下，再加上二孩政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的产妇也逐渐增多[1]。由于瘢痕子宫存在子宫破裂及胎盘前置的风险，使得产妇的生命安全受到威胁，多数产妇将瘢痕子宫作为手术指征，再次分娩时仍选择剖宫产，使得部分存在试产条件的产妇失去自然分娩的机会[2]，实际上，瘢痕子宫再次分娩并不是绝对禁止自然分娩[3]，目前最大的风险是子宫破裂，因此，多数产妇不愿意冒险，选择二次剖宫产分娩，但其发生并发症的的风险高于非瘢痕子宫剖宫产的产妇，如产后出血、产后感染、盆腔黏连及前置胎盘等，使得母婴安全受到威胁[4]。因次，瘢痕子宫再次分娩受到产科的关注。该文将中国人民解放军第一四九医院于2017年3月—2018年2月期间选取的64例瘢痕子宫再次妊娠二次剖宫产的产妇及同期64例非瘢痕子宫剖宫产的产妇分组进行对比，比较两组产妇手术时间、出血情况、产后恶露持续时间、胎盘情况及产后感染发生情况，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从中国人民解放军第一四九医院选取64例瘢痕子宫再次妊娠二次剖宫产的产妇为研究对象，将其纳入观察组，并选取同期64例非瘢痕子宫剖宫产的产妇作为对照组，纳入标准：①距离上次剖宫产手术3年以上；②宫颈成熟，骨盆测量正常；③了解不同分娩方式利弊，选择剖宫产。排除标准：①肝肾功能不全；②血液系统疾病；③2次以上剖宫产史；④血液系统疾病。观察组年龄下限值20岁，年龄上限值41岁，平均年龄（32.45±2.18）岁；孕周36～42周，平均孕周（39.22±1.05）周；距离上次妊娠3～10年，平均（5.34±0.23）年。对照组年龄下限值20岁，年龄上限值41岁，平均年龄（32.83±2.21）岁；孕周36～42周，平均孕周（39.34±1.08）周；距离上次妊娠3～11年，平均（5.67±0.27）年。产妇以上临床资料的选取具有良好的一致性，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。患者均签署知情同意书，研究经过伦理委员会批准实施。

1.2 方法

两组产妇实施剖宫产手术，指导产妇行侧卧位，身体前倾，显露出脊柱，实施硬膜外麻醉后，再取仰卧位，对产妇实施常规消毒，除手术部位，其他位置使用遮布遮盖，保护隐私的同时，做好保暖措施。对照组根据产妇胎位，在下腹部行横切口，观察组在腹部原切口行剖宫产手术，将肌层逐层切开，扩大手术视野，如存在黏连情况，将其分离，在距离子宫前次瘢痕约2 cm位置作手术切口，将羊水吸干净，子宫两侧行弧形切口，长度为11 cm左右，将胎儿娩出，待胎盘及胎膜娩出后，给予20 U宫缩素注射液（国药准字H12020482）肌肉注射，再采用钳夹夹住子宫切口，将肌层逐层缝合。

1.3 观察指标

①手术时长、术中及术后出血情况与产后恶露持续时间。

②胎盘植入、胎盘前置、胎盘粘连、产后出血及产后感染发生率。

1.4 统计方法

所有数据均纳入到SPSS 20.0统计学软件系统中，计量资料用（x±s）表示，进行t检验，计数资料用[n（%）]表示，进行χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇手术时间、出血量及产后恶露持续时间

与对照组比较，观察组手术耗时更长、术中及术后出血量更大、产后恶露持续时间更长，差异有统计学意义（P<0.05）,见表1。

2.2 并发症发生率

与对照组比较，观察组产妇胎盘植入、胎盘前置、胎盘粘连、产后出血及产后感染等并发症发生率更高，差异有统计学意义（P<0.05）,见表2。

表1 两组产妇手术时间、出血量及产后恶露持续时间对比(x±s)Table 1 Comparison of operation time,blood loss and duration of postpartum lochia between the two groups(x±s)

表2 两组产妇并发症发生率对比[n（%）]Table 2 Comparison of the incidence of complications between the two groups[n（%）]

3 讨论

剖宫产术是产科常用的分娩方式，常用于高危妊娠产妇分娩及异常分娩的产妇，可挽救产妇及围产儿生命，该种分娩方式的兴起，对减少我国高危妊娠产妇的病死率有着重要意义。近几年，由于社会因素、医务人员因素（减少对新生儿损伤及盆底功能障碍）及孕产妇自身因素（害怕疼痛，对宫缩不耐受），再加上手术的安全性也在不断提升，使得实施剖宫产手术的产妇不断增多[5]。据调查，我国的剖宫产率高达50%，有些地区已经达到70%～80%，远超过WHO推荐的10%～15%的剖宫产率。随着我国二胎政策的开放，瘢痕子宫再次妊娠的产妇增多，由于胎儿在子宫逐渐长大，子宫负担加重，随着孕龄的增加，存在子宫破裂的风险，从而引发大出血，对产妇生命安全构成威胁，从而引发医疗纠纷[6]。为减少此种情况的发生，多数产妇将瘢痕子宫作为手术指征，再次分娩时仍选择剖宫产，使得部分存在试产条件的产妇失去自然分娩的机会，实际上，瘢痕子宫再次分娩并不是绝对禁止自然分娩，医院为减少医疗纠纷的发生，与家属沟通时也会倾向于让其选择再次实施剖宫产术分娩[7]。

近几年，随着麻醉技术及剖宫产技术的不断提升，实施剖宫产的安全性受到大众的认可，使得瘢痕妊娠产妇为减少风险，再次实施剖宫产率增加。阴道试产也能处理瘢痕妊娠产妇，但再次妊娠的产妇实施何种分娩方式更好，临床一直存在争议，而瘢痕子宫绝不是只能选择剖宫产手术，临床上选择阴道试产的情况较少，可能因其增加分娩风险，危害母婴安全有关，同时，子宫上存在瘢痕，会使得子宫壁的正常解剖结构及盆腔结构发生改变，进而再次实施剖宫产分娩时不可预估的因素较多，尤其是高危妊娠产妇，发生前置胎盘、胎盘置入及胎盘粘连情况概率更高，危害母婴安全，造成不良的分娩结局[8]。

该次研究，从中国人民解放军第一四九医院选取64例瘢痕子宫再次妊娠二次剖宫产的产妇为研究对象，将其纳入观察组，并选取同期64例非瘢痕子宫剖宫产的产妇作为对照组，结果显示，与对照组比较，观察组手术耗时更长、术中及术后出血量更大、产后恶露持续时间更长（P<0.05），与对照组比较，观察组产妇胎盘植入、胎盘前置、胎盘粘连、产后出血及产后感染等并发症发生率更高（P<0.05），与姜楠学者[9]的研究结果具有一致性。杜德奇[10]学者的研究中，选取90例产妇，对照组与观察组各45例，观 察 组 术 中 出 血 量 （412.54±64.72）mL高 于 对 照 组（222.34±56.22）mL，观察组手术时间（68.76±6.54）min较对照组（51.42±5.42）min长，观察组术后出血量（235.54±40.42）mL高于对照组（172.64±31.13）mL，且产后恶露持续时间观察组（51.76±3.52）d较对照组（35.22±4.13）d长，与该文研究结果存在一致性。同时观察组胎盘前置发生率为17.77%，对照组为4.44%，而该次研究中观察组胎盘前置发生率为9.37%，对照组为0.00%，虽然与该次研究数据存在一定出入，但可见两组发生率差异显著，从而得出瘢痕子宫产妇二次分娩剖宫产手术比非瘢痕子宫产妇风险高，因此，需要谨慎选择分娩方式，严格控制无临床医学指征的产妇实施剖宫产，使得剖宫产率得以降低，从而降低二次分娩剖宫产率，减少二次分娩并发症的发生，以上结论与该次研究结果观点几乎一致。而导致以上并发症发生的原因，主要为：①瘢痕子宫与腹腔粘连分离时，使得出血量增多，同时，胎盘在瘢痕处着床，易出现胎盘前置、胎盘植入及胎盘粘连的情况，因此易出现出血情况；同时子宫瘢痕会影响子宫收缩力，也会增加出血量。②即将分娩时，由于子宫收缩强烈，下生殖道致病菌会向上移动，进而导致感染情况发生；瘢痕子宫产妇手术时间长，在原有切口上再次实施手术，对机体损伤大，增加感染的发生[11]。可见，瘢痕子宫剖宫产发生并发症的概率远高于非瘢痕子剖宫产产妇，对于无绝对剖宫产指征的瘢痕子宫产妇，对与其沟通，出于减少产后出血及并发症的考虑，鼓励其选择阴道试产的分娩方式，对于需要实施剖宫产的产妇，需要及时采取应对措施，以预防不良的母婴结局[12]。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠实施二次剖宫产更易出现产后出血、产后感染、胎盘植入、胎盘前置及胎盘粘连等情况，且产后恶露持续时间延长，针对以上并发症的发生情况，需要及时采取有效的防治措施，减少并发症，以防出现不良的妊娠结局，危害母婴安全。