药物涂层球囊在冠状动脉原位原发病变介入治疗中围手术期的护理

朱华

（徐州市肿瘤医院＜徐州市第三人民医院＞心内科 江苏 徐州 221005）

针对冠心病的介入治疗发展迅速，冠心病的介入治疗不断的创新，国际上的热点技术也在国内的各大心脏中心逐步开展推广，在此基础上，药物涂层球囊在冠状动脉原位原发病变介入治疗技术—“介入无植入”受到广大冠心病患者，特别是年轻冠心病患者的关注[1-3]。我院心脏中心2018 年1 月—2018 年12 月采取此方法完成了药物涂层球囊在冠状动脉原位原发病变介入治疗48 例，在护理方面总结了经验，现报到如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选取2018 年1 月—12 月我院心脏中心诊断的冠心病、急性心肌梗塞患者48例。其中男31例，女17例，合并高血压的有8例；合并糖尿病的有15例；合并既有糖尿病又有高血压的患者有6例；年龄（56.9±16.5）岁。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

患者均采用药物涂层球囊在冠状动脉原位原发病变介入治疗术。患者取平卧位，穿刺位置（大多桡动脉或个别股动脉）消毒铺巾心电、血压、氧饱监护，局麻下经桡动脉或个别股动脉造影诊断选出适宜的小血管病变，普通球囊预扩，残余狭窄小于30%，再用药物球囊扩充30 ～60s。

1.2.2.护理方法

48 例冠心病患者，应用此治疗方法后，围手术期未出现血管内血栓形成引起心肌梗塞、心脏骤停、心包填塞、心脏裂、脑出血、消化道出血等重大并发症。提示其临床应用具有一定的安全性，但从本研究纳入病例的围手术期护理过程来看，部分患者仍存在相应的并发症，且并发症的发生分散在整个介入围手术期。笔者建议严格控制术前评估、术中详细监测、术后有针对性的护理和评估，早期发现疾病变化，及时干预护理，可进一步提高介入治疗围手术期的安全性。

1.2.2.1 术前评估 （1）术前心理评估：本研究中，48 例药物涂层球囊在原发性冠心病患者入院后与护理人员沟通过程中最为常见，最为关注的两个问题包括：首先，药物涂层球囊在冠状动脉原位介入治疗原发性病变的临床时间短，其安全性、手术治疗的有效性是否有保障；其次是药物涂层球囊治疗原发性冠心病是一项成本高、成本负担重的新技术。护理团队应充分了解患者及其家属的心理状态，有针对性地进行对比分析，介绍药物涂层球囊在原发性冠心病介入治疗中的设计特点和技术创新，告知缩短手术时间的优点，无聚合物基质，无残留金属网，引导患者对药物球囊技术建立信心，增强依从性。做好病人和家属的宣传教育工作，通过分析如采取支架介入治疗所需口服抗凝药物一年的费用和支架植入存在支架内再狭窄不稳定性等特点，减轻患者及其家属的焦虑，引导患者积极配合手术和护理工作。（2）术前护理评估：术前应确认病人的抗凝状态。护理团队询问患者病史，以确认术前是否使用过抗凝药物负荷量，过敏史，女性患者需知道月经期，计算肾小球滤过率（EGFR）评价肾功能，筛选术前有基本肾功能不全的患者。注意与术者沟通，避免术中过度使用造影剂加重肾功能损害。（3）术前准备：静脉通路的常规建立、心电监护的连接、救援车辆设备和药品的检查均已完成。

1.2.2.2 术中护理 支架植入往往是大血管，普通球囊扩充时间短，引起血管夹层的几率少，而小血管病变及分叉病变大部分小血管和复杂的分叉病变，药物球囊扩充30 ～60 秒，扩充时间长，容易引起血管夹层，从而启动凝集系统引起血管内血栓形成。故对于药物球囊治疗的患者术中护理监护主要针对患者的主诉有无胸闷、胸痛。憋喘现象，仔细观察心电监护的心电图的ST 段的变化，分析病情变化，如有异常立即想到血栓形成的可能。提前告知患者术中引起胸闷、胸痛的原因。在进行药物球囊治疗前要告知患者，药物球囊扩充30 ～60s，扩充时间长极易引起胸闷、胸痛，防止患者恐慌。

1.2.2.3 术后护理 （1）一般支架介入治疗，动脉鞘管在导管室拔除，患者术后到病区不存在鞘管的护理。而药物涂层球囊在冠状动脉原位原发病变介入治疗患者的鞘管要保留术后4h，以防患者4h 内有血栓等并发症出现的时候方便处理（因为术后4h 是血栓形成的高发时间）。首先告知患者鞘管的作用及留置的意义，以取得患者的配合。其次要保持鞘管的在位，辅料包扎，防止牵拉、挂脱，杜绝鞘管脱落引起患者大出血。（2）患者药物球囊治疗最严重的并发症就是血栓形成，所以患者的抗栓治疗比起支架介入的患者尤其显得重要，拜耳医药阿司匹林肠溶片（每日80mg，一日1 次、口服）、蓓林达（每日90mg、一日2 次、口服），必要时给与肝素低分子（6100 AXaICU、皮下注射、Q12h），护士严格看服到口，肝素低分子按医嘱按时完成，不得疏漏。教育患者无论在住院还是出院在家都要按时保质保量的把抗凝药及时服用，留有电话，随访督促患者口服药物，提高患者口服药物的依从性。（3）拔出鞘管的护理。首先科室备好拔鞘盘，盘内有压迫器、大胶布、纱布、弹力绷带、阿托品、多巴胺等急救药物。其次要留有静脉通路，以便急救用药。拔鞘时密切观察患者的生命体征及皮肤、患者主诉，如要发生迷走神经反射，立即遵医嘱给与阿托品、多巴胺使用。（4）药物涂层球囊在冠状动脉原位原发病变介入治疗患者治疗后要在病房继续住院治疗、观察、护理5d 时间，因患者5d 内是炎症期，在这期间主要观察患者的生命体征、督促抗凝药物的执行，提高药物按时使用的依从性。（5）告知患者3 个月来医院复查，根据复查的结果指导抗凝药物的使用时间。3 个月造影OCT 检查，患者无血管夹层及药物球囊治疗处狭窄，可以停止抗凝药物的使用。如果有夹层上皮细胞未修复完好，根据情况医生给与指导继续口服抗凝药物。

1.2.2.4 术后护理评价 （1）疗效评估。小血管病变占介入治疗的30%～40%与大血管比较因其血管直径较小轻度的增生即可导致严重狭窄更容易发生再狭窄甚至管腔丢失[4]小血管病变置入金属裸支架后发生狭窄的概率高达40%～50%金属药物洗脱支架的应用显著降低了小血管再狭窄的风险但发生率仍介于5%～25%之间相较于金属裸支架和金属药物洗脱支架药物涂层球囊具有治疗小血管病变后血管内无存留金属支架丝和高分子聚合物的优点理论上可以消除因支架刺激血管壁而引起的炎症反应降低晚期再狭窄的发生率还能保持冠状动脉原有的解剖结构和功能。（2）迟发并发症护理评价。由于支架植入治疗的患者抗凝药物要一直口服1 年抗凝药，大大增加了患者的出血风险，不同呈度的牙龈出血、黑便，更甚者有呕血、便血现象。而药物球囊治疗者，由于抗凝药物服用时间短，没有出血现象，还减轻了患者的经济负担。

2.结果

48 例患者进行治疗后，2 例出现恶心呕吐将患者头倾向一侧，处理呕吐物，暂禁食，通过奥美啦唑及胃复安药物应用，手术当天已恢复。1 例在拔翘时出现心律减慢，最低心率到41 次/min，血压降低，最低血压80/40mmHg，通过快速补液、阿托品、多巴胺药物应用，30min后生命体征恢复正常。1例出现造影剂迟发过敏，通过积极抗过敏治疗，1d 后患者好转。3 例患者术后诉穿刺处疼痛，超声检查诊断皮下血肿，排除假性动脉瘤及动静脉瘘，给与制动并压迫止血后缓解。通过我院自制的调查问卷，对冠状动脉原位原发病患者应用药物涂层球囊治疗的护理问卷调查，非常满意19 例，满意17 例，不满意2 例，护理满意度为95.89%（46/48）。

3.讨论

药物涂层球囊治疗具有无聚合物基质、无金属网格残留、内膜炎性反应少、无延迟内皮化、无支架贴壁不良、无支架膨胀不良、双联抗血小板时间缩短、出血发生率降低等优点[5]，但也存在缺乏支架丝的长期支撑存在血管壁弹性回缩、急性血栓形成等风险。护士需术前监测抗凝负荷及心理评估，术中实时监测，及时观察和处理并发症，评估疗效，术后警惕并发症，积极与操作者沟通，及时更新病情变化，提前告知和安慰患者及其家属，缓解患者的焦虑情绪，最大限度地保障患者的健康和安全。