右美托咪定联合罗哌卡因双侧腹横肌平面阻滞用于子宫腺肌症术后镇痛的效果观察

靳小永

博爱县人民医院，河南 博爱 454450

子宫腺肌症是指在各种致病因素的影响下，子宫肌层被子宫内膜腺体和间质广泛或有限的侵犯而产生的良性病变。目前唯一可以治疗该病的方法为全子宫切除术，但术后由于气腹刺激或切口痛引起的肩背痛会影响患者术后康复效果［1-3］。近年来，腹横肌平面阻滞在大多数下腹部术后镇痛中得到广泛应用，通过在腹壁内斜肌和横肌间注入麻药，操作简单，可阻断腹壁前部感觉神经传导，减轻腹部切口疼痛［4,5］。鉴于此，本研究旨在观察子宫腺肌症术后采用右美托咪定与罗哌卡因双侧腹横肌平面阻滞镇痛的效果，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年6月—2020年6月于我院行子宫腺肌症术患者100例，经医学伦理委员会批准，按抽签法将其分为观察组（50例）和对照组（50例）。观察组：年龄30～60岁，平均（44.52±5.26）岁；ASA分级：Ⅰ级30例、Ⅱ级20例。对照组：年龄30～60岁，平均（44.25±5.85）岁；ASA分级：Ⅰ级33例、Ⅱ级17例。两组资料比较，差异不显著（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：行子宫腺肌症术；ASA分级Ⅰ-Ⅱ级；肝肾功能正常；自愿签署同意书。排除标准：伴有病态窦房结综合征；近期服用过阿片类或苯二氮䓬类药物；合并慢性疼痛病史及局麻药过敏史。

1.3 治疗方法

1.3.1 麻醉方法两组均做好术前准备工作：患者进入病房后，建立静脉通路，全程监测其心电图、呼吸、血压、心率、血氧饱和度等，测量脑电双频指数（BIS），给予面罩吸氧。麻醉诱导：给予2～2.5 mg/kg丙泊酚、0.4～0.6 μg/kg舒芬太尼、0.15～0.2 mg/kg维库溴铵，静脉输注；气管插管后，机械通气，调整呼吸参数，PETCO2维持在35～40 mm Hg。麻醉维持：持续输注4～10 mg/（kg·h）丙泊酚、0.1～0.3 μg/（kg·min）瑞芬太尼，使CO2分压在30～45 mm Hg，机械通气潮气量为6～8 mL/kg，呼吸次数保持10～14次/min，BIS值稳定在40～60。

1.3.2 腹横肌平面阻滞方法手术完成后，在病人麻醉恢复前进行双侧腹横肌平面阻滞。采取平卧位，对腹壁消毒铺巾后，将超声线阵探头（GE Logiqe超声机型，L4-12t探头）表面涂上耦合剂，并戴上无菌手套，将放在腹壁腋中线肋缘与髂嵴之间的探头调整各个方向，可获得清楚的腹内、外斜肌和腹横肌的超声图像。确定肌肉边界后，采用平面内插针法，将20 G×100 mm的神经阻滞针置入腹横、斜肌之间的筋膜层，未出现回血后，注射2 mL生理盐水，在观察到两层肌肉之间的筋膜层分离后，将药物注入二者之间的间隙，以低回声梭形影、两肌间边界清晰作为成功阻滞的标志。以同样的方式，在另一侧执行腹横肌平面阻滞。观察组在双侧均注入1 μg/kg右美托咪定+20 mL 0.25%罗哌卡因，共注射40 mL；对照组在双侧均注射20 mL 0.25%罗哌卡因，共注射40 mL。药物注射后观察20 min，观察患者是否有局麻药中毒反应，一旦出现，应立即采取以下措施：若患者属于轻度中毒，立即停止局部麻醉，予以面罩吸氧，必要时给予安定静脉注射；若患者属于重度中毒，给予面罩加压加氧，可通过丙泊酚静脉注射解痉，若惊厥仍未控制，应静脉注射短效肌松药再进行气管插管，建立人工气腹控制患者呼吸，若有条件可予以脂肪乳；若患者出现心跳骤停，应立即进行心肺复苏。患者术后均进行自控静脉镇痛，镇痛泵由24 mg昂丹司琼+0.6 mg/kg羟考酮配置而成，再加入生理盐水稀释至100 mL。

1.4 观察指标

（1）术后4、8、12、24、48 h，观察并记录两组患者使用按压镇痛泵的次数。（2）采用疼痛视觉模拟评分（VAS）［6］评估两组术后各时点的疼痛程度。该量表分值为0～10分，0分为无痛，10分为剧烈疼痛。（3）采用舒适评分（BCS）［7］评估两组术后各时点的舒适程度。该量表以0分表示持续疼痛，1分表示安静时无痛、咳嗽或深呼吸时有明显疼痛，2分表示咳嗽或深呼吸时有轻微疼痛，3分表示咳嗽时无痛，4分表示咳嗽或深呼吸时均无痛。（4）记录两组术后不良反应发生情况，包括皮肤瘙痒、恶心呕吐、穿刺部位感染、呼吸抑制等。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组镇痛泵累计按压次数比较

观察组术后各时点镇痛泵累计按压次数均较对照组少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组术后各时点镇痛泵累计按压次数比较（，n=50） 次

表2 两组术后各时点VAS评分比较（，n=50） 分

表3 两组术后各时点BCS评分比较（，n=50） 分

表3 两组术后各时点BCS评分比较（，n=50） 分

2.2 两组疼痛程度比较

观察组术后各时点VAS评分均较对照组低，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3 两组舒适度比较

观察组术后各时点BCS评分均较对照组高，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

2.4 不良反应

对照组术后出现1例皮肤瘙痒、1例恶心呕吐、1例穿刺部位感染、1例呼吸抑制，不良反应发生率为8.00%（4/50）；观察组术后出现2例皮肤瘙痒、2例恶心呕吐、1例穿刺部位感染、1例呼吸抑制，不良反应发生率为12.00%（6/50），组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.444，P=0.505）。

3 讨论

子宫腺肌症普遍采用经腹全子宫切除术治疗，但术后会产生强烈疼痛，不仅会给患者造成极大痛苦，而且会影响术后康复，对此一般采用阿片类药物、非甾体抗炎类药物或硬膜外阻滞等多模式镇痛。随着超声技术的广泛应用，腹横肌平面阻滞在术中及术后镇痛中的应用更加安全有效，但局部麻醉剂的时效性导致其阻滞时间有局限性［8,9］。

右美托咪定属于高选择性的一类α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、稳定循环、节省全身麻醉药物等特点。罗哌卡因的心脏毒性较小，感觉运动阻滞分离良好，作用时间与布比卡因相当，目前已广泛应用于临床神经阻滞，但在腹横肌平面阻滞时，存在作用时间有限的问题［10,11］。有研究认为，右美托咪定与罗哌卡因联用可缩短起效时间并延长其药物作用时间［12］。本研究结果表明，观察组术后各时点镇痛泵累计按压次数均较对照组少，VAS评分均较对照组低，BCS评分均较对照组高，表明子宫腺肌症术后采用右美托咪定联合罗哌卡因双侧腹横肌平面阻滞镇痛效果明显，可减少镇痛泵使用次数，减轻疼痛，提高术后舒适度。分析其原因可能是右美托咪定自身的镇痛效果，也可能是其延长了罗哌卡因的作用时间［12］。右美托咪定经血液缓慢吸收后，对中枢和外周α2肾上腺素能受体产生直接作用，并具有催眠、抗焦虑和镇静等功效，可有效减轻术后疼痛，抑制应激和炎症反应，从而改善患者的舒适状态。本研究结果显示，两组术后不良反应发生率无显著性差异，表明子宫腺肌症术后采用右美托咪定联合罗哌卡因双侧腹横肌平面阻滞镇痛并未明显增加不良反应发生率，其原因在于，右美托咪定能通过减少用药剂量，使得与镇痛药物有关的副作用减少，提高患者的舒适度［13-15］。

综上所述，子宫腺肌症术后采用右美托咪定联合罗哌卡因双侧腹横肌平面阻滞镇痛效果明显，可减少镇痛泵使用次数，减轻疼痛，提高术后舒适度，且未明显增加不良反应发生率。