东城社区创新药品供应保障模式探讨

牛军平，王芳，李宁

北京市东城区社区卫生服务管理中心，北京 100010

药品是一种直接关系人民群众身体健康和生命安全的具有特殊属性的商品，药品与人民的健康福祉息息相关，保证药品的安全供应是关系人民群众生命健康的重大民生工程、民心工程，也是提高医疗服务质量的有效途径，在满足人民日益增长的健康新期盼方面的作用更加凸显。药品供应保障体系包括药品的研发、生产、流通、使用环节。十九大报告明确指出：“实施健康中国战略，全面取消以药养医，健全药品供应保障制度”，旗帜鲜明地指出了新时代药品供应保障改革发展的方向。

随着医药卫生体制综合改革的不断深入，分级诊疗制、社区首诊制、双向转诊制等制度的实施，基层社区卫生服务机构的重要性日益凸显。同时基层社区卫生服务机构在药品供应保障方面也遇到了全新的问题，例如药物品种不足、药品药学服务人员数量不够、中医药使用比例提高等。

面对以上全新的问题，为了进一步提升患者获得感，东城社区卫生服务管理中心通过不断的探索、创新服务模式，以社区常见病和慢性病用药为主线，推出了全新的中药饮片代抓代煎代送、中西药补充配送以及药店取药模式，有效的提高社区药品供应保障服务效率，扩大了社区药品供应保障服务范围、降低了社区药品供应保障的成本，极大的提高患者的满意度。本文将就以上创新药品供应保障模式的运行机制、运行效果、运行过程中遇到的问题以及下一步拟改进的措施几个方面进行简单介绍。

1 创新药品供应保障模式运行机制

1.1 中药饮片代抓代煎代送模式

中药饮片是中医特色的重要组成部分。中药饮片常需煎煮才能发挥其最佳疗效。中药煎煮方法受到了历代名医重视，明代李时珍指出“凡服汤药，虽品物专精，修治如法，而煎药鲁莽造次，水火不良，火候失度，则药亦无功”，说明中药的药效受煎煮质量的影响。但是在现实生活中，民众对中医药煎煮知识的缺乏正确的认识。

考虑到以上的现状，2018年初东城区社区卫生服务机构与具备相应资质的中药饮片厂合作，搭建信息化网络平台，通过互联网大数据技术的深度整合,实现中药饮片代配代煎模式。具体的工作流程为：社区卫生服务机构医师开具处方，通过信息化网络平台直接传输到中药饮片厂，由中药饮片厂完成收方、调剂、煎煮及配送服务。同时结合患者实际，药品可以配送到社区卫生服务机构或患者家中。为了跟进患者服药效果，社区医疗机构建立患者微信交流信息平台。患者可以随时随地向医生反馈服药程中遇到的各种问题。据患者反馈为患者增减处方药量，为患者提供个性化服务。

1.2 中西药补充配送模式

随着分级诊疗的不断推进，从大医院转诊到社区的患者日益增多。与综合性医院的药物品种目录相比，社区卫生服务中心的药物目录中品种数量较少。转诊到社区的患者开具的药品品种繁多，已不再局限于目前社区卫生医疗服务机构的目录药品范围。同时考虑到基层社区卫生医疗服务机构药房库存空间有限、药师数量有限，同时为了有效控制人力成本和运行成本，社区卫生医疗服务机构不可能无限制的扩大药品目录，因此很多患者在三级医院首诊后，在基层医院却难以得到所需药品。

为合理解决以上问题，东城社区卫生服务机构与医药公司合作建立了中西药补充配送模式。医药公司的药品目录包括近2 000个品种，而东城社区卫生服务机构所属社区站基本库存平均为600个品种，可有效补充东城社区卫生服务机构的药品目录。当就诊患者所需要的药品不在东城社区卫生服务机构的药品目录中时，社区卫生服务机构医生将处方通过系统传送至医药公司，医药公司将根据处方完成相应的药品采购、配送工作。

通过以上模式既满足患者个性化用药需求，又没有增加社区医疗机构因采购药品的数量不确定性而产生的浪费。通过这种新型药品配送模式节省了医疗机构的人力与物力，使药学技术人员专职从事处方点评和药事服务。

1.3 药店取药模式

近几年,社区卫生医疗机构用药主要侧重于基本药物目录中的基础性用药和慢性病用药。而药店采取市场化运作，所售商品以药品为主，辅以保健品、医疗器械。在药品供应方面，药店在感冒药物、外用药物、补益药品等常用OTC产品方面有明显优势。随着分级诊疗的不断推进，药店在未来势必会承担起分流患者的责任。

为了在药品品种方面与药店形成优势互补，东城社区卫生机构与辖区药店进行良性的促进、互补与合作，通过信息化网络平台对接，实现社区与药店数据实时传输。患者就诊交费后，到药房窗口进行处方审核及确认，自行前往附近药店取药。这种药店取药模式既可以满足人民群众的健康需求,又实现了社区医疗机构服务数量增长。

2 创新药品供应保障模式运行成效

2.1 极大的满足了广大患者的个性化用药需求

通过以上三种创新的配送模式探索与尝试，极大的满足了广大患者的个性化用药需求。自中药饮片代抓代煎代送模式开通16个月以来，共计完成9 900余张处方的药品供应保障服务，调剂中药饮片73 000余剂，促进了基层中医药服务可及性和服务范围。其中选择代煎服务的患者比例为60%，不选择代煎服务的患者比例为40%。在配送地址方面73%的患者选择配送到社区卫生服务站，27%的患者选择配送至家中。

中西药补充配送模式开通5个月以来，服务数量稳定增长，共计完成319张处方的药品供应保障服务，药店取药模式开通27个月以来，共计完成92张处方的药品供应保障服务，以上两种服务模式解决了部分患者的特殊用药和个性化用药需求，方便双向转诊、上下联动患者的用药衔接，保障患者用药的连续性，便于上级转诊到社区患者在药物选择、药品厂家、药品规格与二三级医院同步。同时结合社区家庭医生签约工作，通过家医团队服务家医签约建档患者，为行动不便的患者送药到家，给予患者人文关怀，增加了居民的获得感。

2.2 便于基层药学工作人员实现角色的转变

创新的基层药品供应保障模式减少基层药学工作人员的常规工作量，避免了大量的重复繁琐的操作，例如药品采购计划的制定、药品采购、药品配送、药品存储养护、药品发放等工作提高了工作计划。常规工作的减少便于基层药师将主要精力投入到药学服务中，对患者进行服药方法、用药禁忌、用药注意事项等内容的告知，提高患者用药依从性和安全性，从而使基层药师从传统药品供应转型到患者安全用药服务，实现社区药师服务对象由“物”到“人”的角色转变。

3 讨论与建议

3.1 引入质量控制，始终把用药安全放在第一位

用药安全是药品使用过程中首先需要考虑的因素。在以上多种药品供应保障模式中，我们采取了多项措施保证患者的用药安全。

3.1.1 中药饮片代抓代煎代送模式中的质量控制在中药饮片代抓代煎代送模式中，为了保证代煎中药的质量，保证患者临床用药安全、有效，我们引入了代煎服务的质量管理控制体系。采取的措施如下：对中药饮片厂进行常态化的质量监督、定期督导中药饮片厂员工进行理论知识及岗位技能培训、定期对中药饮片厂的操作规程诸如处方的审核与调配、饮片的浸泡与煎煮、成品的分装、查漏、贴签以及清场和配送等各个环节进行审核。但中药饮片有其特殊性，在代抓代煎代送过程中涉及9 900余张处方，其中发生质量问题2例，占总处方量0.02%。均是由于饮片虫蛀导致的，这就对饮片企业质检与储存提出了更高的要求。影响中药饮片的因素很多，也很复杂，其中质量标准、产地、炮制等影响作用最为明显。同时，对中药饮片的贮存与养护要求也各不相同，需要合作企业加强饮片质量检查力度，只有严格中药饮片质量关，才能确保临床用药安全与药效达标。尽管发生质量问题比例不高，但暴露的问题与患者用药安全不容忽视，需要中药饮片企业高度重视并落实责任。

3.1.2 中西药补充配送模式中的质量控制在中西药补充配送模式中，我们综合考虑配送速度、配速准确性、药品外包装完整、药品批号、问题药品退换货速度等方面，选择由北京市药品阳光采购配送企业中承担东城社区配送任务的配送商承担。由于配送企业熟悉社区配送程序和步骤，供货渠道规范，对于保障患者用药安全提供了基础保障。药品配送企业直接将药品配送到卫生服务机构或社区站，药师负责接收、审核并完成药品发放。实现了药品调剂与发药的闭合服务模式。而对于行动不便的患者，由药师和社区家庭医生团队一同送药上门，同样避免了非专业人员在用药交代与用药指导上的安全隐患，保障了药品配送与调剂安全。补充配送模式至今，运行平稳，未出现各类原因的质量与安全问题。在未来社区医疗机构与上级医院用药衔接上值得继续探索。

3.2 信息传递系统安全方面的考虑

在创新性药品保障供应模式中，患者信息、医生开具的处方、物流信息均通过特定的信息系统传递，信息传递在药品保障供应模式探索中具有重要作用。信息传递系统安全方面既要考虑处方信息传递的准确性、及时性，又要保证患者相关信息的保密性。在实际运行过程中出现了2例处方信息丢失的情况，导致患者未能及时取到药。需要我们在下一步的工作中进一步对信息传递系统的每一个模块和环节进行优化，利用现代科技手段，采用信息共享，使药品供应保障链条中的每位成员均能清晰地掌握药品的流通情况，提高信息传递系统的安全性。另外开发相关的手机APP，方便信息的实时传递。

3.3 药店取药服务模式需要进一步的完善

由于药店主要分布在社区卫生服务机构附近，药店取药模式的服务数量有限，在多种模式探索与创新中作用发挥不明显,满足患者用药需求作用显现不充分，社区药师发挥作用的价值也不能有所体现。创新模式的效益最大化有待探讨。在下一步的工作中将进一步的利用药店营业时间比传统药店更长、能够提供线上线下一体化的购药服务等方面的优势，进一步的拓展药店取药服务模式，形成到店取药、快递送药相结合的形式，进一步的满足患者的用药需求。