肾透明细胞癌的超声造影特征研究*

李嘉俊，胡祎，程印蓉，马晓娟，王亚萍

610021成都，成都市第一人民医院 超声科

肾透明细胞癌(clear cell renal cell carcinoma，CCRCC)是临床上最常见的肾脏恶性肿瘤，约占肾脏恶性肿瘤的70%以上，其临床表现早期较为隐匿，中晚期多以腰痛、血尿、肾脏肿块为主要表现[1-2]。超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)能对CCRCC等各类肿瘤的精准诊断提供了更多有用信息[3-6]。本研究回顾性分析36例经病理证实CCRCC的CEUS声像图特征，并与其彩色多普勒超声(color Doppler ultrasonography,CDUS)进行对比分析,以探讨CEUS在CCRCC患者中的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2015年1月至2018年12月在成都市第一人民医院经常规超声检查发现肾脏占位，CEUS提示为CCRCC，经手术病理证实为CCRCC的患者36例。其中男21例，女15例，年龄27～78岁，平均(48.7±16.3)岁。所有肿瘤均为单侧发病。

1.2 病理学分析

根据2016年世界卫生组织在综合了肾肿瘤最新的病理特点、流行病学特征和基因型以及相关文献报道的肾透明细胞癌假包膜病理特征[4]为依据，由本院2位具有副主任医师以上职称的医师阅片，以低倍显微镜下显示包绕于肿瘤外周的纤维沉积带为诊断CCRCC假包膜的标准。同时通过肉眼和镜下观察，确定并记录CCRCC肿瘤内是否存在坏死灶。

1.3 超声检查方法

1.3.1超声诊断仪 采用百盛Mylab twice彩色超声，凸阵探头，频率3～5 MHz。

1.3.2CEUS剂 采用Sono Vue造影剂(Bracco公司，意大利，每瓶含：六氟化硫气体 59 mg；冻干粉25 mg)。配制方法：使用时加入造影剂5 mL注射用生理盐水(0.9% NaCl)用力振摇后形成微泡混悬液。其浓度为每毫升微泡混悬液含六氟化硫8 μL(相当于45 μg)。肾脏CEUS剂量为2.4 mL，经肘正中静脉团状注射，注入造影剂后随即推注5 mL的0.9%NaCl溶液。

1.3.3检查方法 所有入选患者检查前均签署知情同意书。患者取平卧位或侧卧位，采用CDUS观察患者瘤体一般特征、血供、是否具有假包膜及出血坏死灶等，采集并存储图像。随后选择最佳瘤体切面，调整至CEUS模式，注入CEUS剂，持续观察肿瘤增强模式、增强时相、增强程度等特征。注入CEUS剂后持续观察5 min，并存储动态图像。

1.4 图像分析

检查结束后，由两位经验丰富的高年资超声医师对存储的声像图进行回顾性分析，共同确定超声诊断结果。

1.4.1CDUS图像分析 记录CDUS对瘤体的观察结果，包括：瘤体的位置、形态、大小、回声、血供、假包膜及出血坏死灶的数目等。假包膜的CDUS可表现为环绕肾癌肿块的环状、半环状、短弧状、线状彩色血流信号。不完整的环状血流可能与彩色多普勒受声束角度的限制导致部分血流未检出有关。

1.4.2CEUS图像分析 将肿瘤的CEUS增强模式分为“快进快出”“快进慢出”“慢进慢出”及“同进同出”4种[7]。将肿瘤增强均匀程度分为均匀增强和不均匀增强两种模式。均匀增强为肿瘤内部呈均匀性增强，内未见低增强区或无增强区，不均匀增强为肿瘤内部出现范围不等的低增强区或无增强区。观察肿瘤周边有无明显增强且消退缓慢的环状或弧形高增强带状假包膜[8-10]。

1.5 统计学分析

应用SPSS 20.0统计软件分析和处理数据。分类变量表达为例数(%)，正态分布连续性变量表达为均数±标准差。连续变量的正态性检验用Shipiro-Wilk检验。率的比较用配对卡方检验。应用Kappa检验分析病理学、CDUS或CEUS诊断CCRCC假包膜和坏死灶的一致性。采用双尾，P<0.05视为具有统计学意义。

2 结 果

2.1 病理结果

病理学分析确定36例CCRCC中31例存在假包膜，25例肿瘤内部存在坏死灶。CCRCC假包膜的特征为肿瘤实质边缘环绕的纤维化组织(图1)。肉眼观察CCRCC坏死灶为肿瘤内的出血、囊变区，镜下特征为肿瘤实质内存在含无定形物质的区域(图2)。肿瘤分期处于T1、T2和T3期的患者分别为5、15例和16例，各个分期存在假包膜和坏死灶的例数和比例见表1。

表1 不同病理分期肾透明细胞癌的假包膜和坏死灶出现率比较

2.2 CCRCC的CDUS定性分析

36例CCRCC均为单侧发病，形态均为圆形和类圆球形。瘤体直径1.2～7.9 cm，平均(4.3±1.4) cm。肿瘤边界较清楚31例，边界欠清晰5例。肿瘤实质呈不均质低回声16例、不均质中等回声17例、不均质中高回声3例。CDFI提示肿瘤少血供9例，血供丰富27例。二维超声提示存在假包膜21例(图3)，提示瘤体内存在坏死灶16例。

2.3 CCRCC的CEUS定性分析

本组CCRCC患者CEUS定性分析呈“快进快出”19例，“快进慢出”6例，“慢进慢出”8例及“同进同出”3例。CEUS剂“快进”25例(69.44%),即：肿瘤在于动脉期10秒开始增强(图4)；“快出”19例(52.78%)，即：肿瘤内CEUS剂回声于静脉期30秒出现廓清(图5)。肾癌瘤体不均匀增强18例(50%)，弥漫性增强15例(41.67%)，低增强3(8.33%)。CEUS显示提示存在假包膜29例，提示瘤体内存在坏死灶23例(图6)。

2.4 不同技术方法诊断CCRCC假包膜的一致性分析

CEUS显示CCRCC假包膜与病理结果一致极强(Kappa=0.801，渐进P<0.001)，CDUS显示CCRCC假包膜与病理结果一致性弱(Kappa=0.386，渐进P=0.004)，而CEUS显示CCRCC假包膜与CDUS一致性中等(Kappa=0.505，渐进P=0.008)。

2.5 不同技术方法诊断CCRCC肿瘤内坏死灶的一致性分析

CEUS显示CCRCC肿瘤内坏死灶与病理结果一致极强(Kappa=0.875，渐进P<0.001)，CDUS显示CCRCC肿瘤内坏死灶与病理结果一致性弱(Kappa=0.308，渐进P=0.035)，而CEUS显示CCRCC肿瘤内坏死灶与CDUS一致微弱(Kappa=0.118，渐进P=0.195)。

3 讨 论

根据2016年WHO发布的肾脏肿瘤分类解读，CCRCC仍为发病率最高的肾脏恶性肿瘤。CCRCC以薄壁血管网和肾透明细胞为特点，瘤体的血管形成丰富，迂曲走形，排列紊乱，易发生出血坏死[11]。CDUS仅通过二维超声观察，难以区分肿瘤内低回声的区域是否为出血坏死灶或实性成分，同时其彩色多普勒技术以及能量多普勒技术均不能很好地显示肿瘤的血供情况，难以作出有效判断。CEUS利用CEUS剂，能够敏感地显示肿瘤内的低速血流以及缺血坏死区域，一定程度上揭示肿瘤的血流动力学变化，获取恶性肿瘤的血管信息，为肿瘤的定性诊断提供更多有价值的信息[12]。

由于CCRCC瘤体生长过快，肿瘤的血供难以满足瘤体的过快生长，因而表现为出血或缺血坏死，是肿瘤恶性程度高的表现之一。因出血坏死灶在二维超声中可表现为无回声、低回声或混合回声等，通过二维超声难以明确判断其性质，而CEUS表现为无造影剂进入，无增强。CEUS具有出色的微循环血流显示能力，可更加准确地区分出血坏死灶，这是CEUS所不能比拟的。本组研究发现CEUS与病理学诊断在确定CCRCC坏死灶是否存在方面高度一致，诊断效果无差别，提示CEUS在确定肿瘤坏死灶方面显著优于CDUS。

产生肿瘤假包膜是机体的适应保护机制，可以限制癌灶的生长和扩散。研究表明假包膜的存在提示肿瘤处于早期生长阶段，是判断CCRCC侵袭性的重要标志之一[13-14]。CCRCC假包膜的病理基础为肿瘤的膨胀性快速生长致使周围肾组织造成了推压，长时间使其出现了缺血、坏死、纤维化。在病灶周边和纤维化的肾组织内分布着丰富的小血管。假包膜的CDUS表现多样，尤其是等回声及高回声的瘤体中，很难观察到假包膜的回声。CEUS的造影剂微气泡持续停留于肿瘤周边纤维化肾组织内分布的丰富小血管内，形成环状增强区,表现为环状高增强，从而大大提高了对于假包膜这一重要诊断标志的检出效能。本研究发现CEUS与病理学诊断在确定CCRCC是否存在假包膜方面高度一致，诊断效果无差别，提示CEUS在确定肿瘤坏死灶方面显著优于CDUS。

在CCRCC的CEUS增强模式中“快进”表示瘤体中某一部分增强早于肾皮质，反应出CCRCC是血供丰富的富血供肿瘤，并且部分瘤体可明显的观察到肿瘤内部较粗的血管[15-16]。同时由于肿瘤内异常增生的血管，使造影剂在肿瘤内循环时间缩短也是出现造影剂“快进”的原因之一[17]。造影剂“快退”，即廓清时间以早于周围肾皮质，这与肿瘤的不断生长，产生微血管，而微血管走行扭曲，缺乏基底膜，形成动-静脉瘘，使得造影剂消退较快有关[18-19]。本组研究发现CCRCC的CEUS增强模式与国内外多位学者的研究结果一致。虽然本研究中大部分CCRCC表现为不均匀增强及弥漫性增强，但仍有少部分表现为低增强，这可能与瘤体中存在大范围的坏死灶有关[20-21]。

综上，CEUS诊断CCRCC的假包膜和坏死灶方面与病理学检查高度一致。与CDUS相比，CEUS在显示CCRCC的假包膜和坏死灶等生物学特征方面具有显著优势，该技术有助于CCRCC患者的临床诊疗决策优化。

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