孟泳教授益气养阴法治疗特发性肺纤维化经验总结

贺启萌，孟泳，任璐瑶，王康，张萍，王宁

（1.河南中医药大学，河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450002）

0 引言

孟泳教授为河南中医药大学硕士研究生导师，现任河南中医药大学第二附属医院肺病科主任，从事临床、教学及科研工作30余年，诊疗经验丰富，治学严谨，锐意进取，积极创新，认为特发性肺纤维化常表现为正气亏虚，气阴两虚证，应用益气养阴法组方辅助治疗取得了良好的疗效，现总结如下。

1 病因病机

特发性肺纤维化是一种慢性、不可逆的弥漫性间质性肺疾病，是一个渐进性疾病，确诊后的IPF患者平均中位生存期仅为2.5-3.5年，生存率之低更甚于大多数癌症［1］。近年来，该病的发病率从总体呈现出逐年增长趋势，预后较差，目前尚无根治之法，公认为肺病科难治性疾病之一。根据本病的临床表现及特征：主要表现为干咳和劳力性气促，可伴随食欲减退、体重减轻、消瘦、无力[2,3]等，肺痿肺叶痿弱不用、迁延不愈与IPF肺功能受损、晚期呈蜂窝肺、缠绵难愈等特点相符，孟泳教授认为本病应归属于中医“肺痹”“肺痿”范畴，其病理性质属本虚标实，虚实夹杂，本虚为肺脾肾亏虚；标实为痰瘀互结，阻于肺络。在治疗方面，不同于西医用糖皮质激素、免疫抑制剂、免疫调节剂、抗氧化剂等药物治疗[4]，中医在治疗肺纤维化方面强调辨证施治，随证加减变化，具有其独特的优势。

孟泳教授认为，正气亏虚，气阴两虚为IPF发生、发展的关键。从病因病机上来说：首先，素体先天之禀赋不足，正气亏虚，又因肺开窍于鼻、外合于皮毛，风寒等六淫之邪可直接侵犯于肺，影响肺气宣发与肃降，致使气机闭阻，气血运行不畅，日久成瘀，更耗机体正气，而致气阴亏虚之证；或初始感受湿热之邪，蕴结脏腑经络之间，湿热之邪煎熬机体津液，耗伤气阴；或原有正气虚弱，不能抵御风寒湿等外邪，疾病易反复；其次，正气耗损，不能滋养阴液，气阴互相影响，痰瘀留滞，渐损正气，致使正气愈虚，疾病缠绵难愈；第三：本病患者多服用糖皮质激素：如泼尼松、甲泼尼龙等，免疫抑制剂：如环磷酰胺、环孢素A等药物，此类药物亦消耗人体正气，使津液代谢失常，最终发展为气阴两虚。同时，在正气亏损时用此类药物不但会使药效变差，且极易引起药物不良反应的发生[5]。因此，运用益气养阴法治疗特发性肺纤维化在帮助恢复人体的正气的同时，使肺金得以濡养，从而使肺能够发挥其宣发和肃降的生理特性，减少患者干咳和气促的发生。

益气养阴思想源于张仲景“护胃气”“存津液”思想，肺喜润而恶燥，肺金要时时得到津液之滋养，不致于萎弱不用，以至于失其清肃之气，不能发挥正常的生理功能。正如《素问·至真要大论》所云“损者益之”、“虚者补之”，肺脏虚损多以气阴为主，应益气养阴[6]。早在两千多年前张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》篇就提出了：“火逆上气,咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”。麦门冬汤是益气养阴法的代表方之一，方中重用麦冬以养阴润肺,合用甘草、人参、粳米、大枣滋养顾护肺胃,半夏降逆和中,使胃津上承于肺。《金匮要略·血痹虚劳病》篇还对人体虚损的治疗提出了：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”，“及疗肺虚损不足”，方中黄芪补肺益气，加小建中汤培土生金,体现了补益肺气法在虚劳亏损诸证中的运用[6]。

2 辨治特色

孟泳教授认为，特发性肺纤维化患者多为虚证，而当辨证为气阴两虚证或兼有气阴两虚的表现时，才可采用益气养阴法。临床上还应结合患者具体病证，观其脉证变化，随证加减治之。由于此法治疗特发性肺纤维化的中晚期较多，治疗得当可延缓本病进展，治疗不当亦可加重病情。“观其脉证，知犯何逆，随证治之”[7]。本法是基于以气阴两虚的辨证，根据患者的病情表现，结合舌脉象大概知晓其病情演变；部分患者可能兼有其他症状，而在应用此法治疗时并不能覆盖全部，此时需要临证加减变化，这一思维必不可少。但同时应注意，治疗兼证时须中病即止，不可大量长期应用，否则更伤正气。

首先，观察患者脉象，若脉本弱，患者遭遇风、寒等外邪可能会引起发热、鼻塞、流涕、咽痒咽痛，脉弦或紧等，进而发展为咳嗽、气促，引起特发性肺纤维化的发病。因此，为了减少发病机率，在原法基础上，孟泳教授临床上常常加用紫苏叶、蜜麻黄等祛风散寒解表之物；如出现胸闷、痰黏难咯、腹胀纳呆，可能为痰浊壅肺，气机运行不畅所致，孟泳教授常加用二陈汤之姜半夏、广陈皮等，以荡涤肺中之痰，驱邪外出。

孟泳教授遵循中医辨证之法，将气喘、咳嗽、汗出、乏力、口干、舌苔和脉象等IPF的症状，治疗前后进行积分的计分方法，被临床科研广泛采纳，如谢银光等[8]，对中医研究IPF做出贡献。

3 验案举隅

患者李某，男，65岁，退休，2019年1月4日因“间断咳嗽20余年，气促1年，加重3天”于我科门诊就诊。患者长期吸烟，平素日常活动受限。1年前曾住院，期间查胸部CT、肺功能、肺组织活检等检查，出院诊断为特发性肺纤维化。现症见：咳嗽，咳声低弱，痰少，气促，动则加重，口干，口渴，烦躁，局部皮肤紫暗，食欲不振，夜眠差，乏力，大便偏干，小便尚可，舌暗红有瘀斑，无苔，脉弦细。来我院寻求中医治疗。

孟泳教授诊断如下：西医诊断：特发性肺纤维化；中医诊断：肺痿；中医辨证：气阴两虚证，兼瘀血内阻。中医辨证依据：患者老年男性，间断咳嗽，气促，西医诊为“特发性肺纤维化”，中医属于肺痿范畴。因肺主气，司呼吸，其见咳嗽，痰少，气促，乏力，可知肺气虚，又患者口干渴，烦躁等可知其阴伤，津液不能上承则口渴，阴虚内热且扰及心神则烦躁不安。结合患者出现局部皮肤紫暗，舌暗红有瘀斑，无苔，脉弦细，患者辨证为气阴两虚，瘀血内阻之象。应用益气养阴，并兼活血祛瘀之法，处方如下[9]：党参15 g，黄芪25 g，玄参15 g，白芍12 g，白术12 g，南北沙参各25 g，芦根30 g，白茅根30 g，杏仁9 g，甘草9 g，百部10 g，醋五味子6 g，大枣6枚，炒麦芽25 g，丹参6 g，归尾9 g，鳖甲6 g，水煎内服，每日1剂，分2次服用。服药期间一方面告知患者应戒烟戒酒，忌辛辣刺激饮食，少食大枣、坚果。因大枣味厚易滋腻，脾喜燥而恶湿，过多食用大枣使脾失健运，水湿不能正常的运化，痰湿内生，不利疾病的恢复；而坚果通常的烹调方法是烤和炒，甚而是油炸，并撒上盐，大量食用常感觉咽干口燥，极易伤津耗液，加重肺阴的亏虚，同样不利疾病的恢复。另一方面，因患者住院治疗后经济、心理负担重，呼吸困难等症状活动后加重，生活质量变差，患者大多有悲观、焦虑等消极情绪。因此，治疗期间应加强心理支持，指导家属给予患者情感支持，引导患者及家属心态平稳[10]。

方中党参、黄芪共为君药，补肺脾之气；同时黄芪配白术能补肺卫之气，益肺固表。南北沙参、白茅根、芦根为臣药，南北沙参养阴清肺，南沙参又能祛痰止咳，稍佐以五味子上敛肺气以定喘，又兼益气生津之功；白茅根、芦根善清肺胃之热，白茅根又能利水，具有利水而不伤阴的特点，芦根兼养阴生津、除烦止渴之效。方中玄参苦寒清热，滋阴降火，尤其配伍苦杏仁清肺热、滋肺阴，降气止咳；杏仁、百部为治疗咳喘之要药；佐以白芍敛阴止汗；丹参、当归滋阴养血、活血化瘀，鳖甲滋阴潜阳[9]。佐以麦芽以健脾消食开胃，整方共凑益气养阴、清热润肺、化痰通瘀、止咳平喘之功。

共用中药7剂后患者咳嗽频率减少、口渴、乏力等症状缓解，效不更方，嘱原方继续服用2周，患者咳嗽、气促，口干，口渴明显缓解，后间断门诊复查，口服中药治疗。孟泳教授认为，特发性肺纤维化患者随着病情进展，中焦脾土渐败，脾运不利，胃阴亏耗，脾胃俱乏。因此孟泳教授处方，无论早期晚期，注重顾护脾胃，肺与脾胃并重，善用党参、黄芪益气扶中，白术运脾燥湿，南北沙参滋养胃阴，润燥兼施，刚柔并进。随后患者随诊继服上方，根据证候稍加减变化，至今已治疗半年余，咳喘均已不明显，近期随访得知日常生活基本不受限。

4 小结

特发性肺纤维化为呼吸系统疾病的难治性疾病之一，孟泳教授认为，特发性肺纤维化的病机复杂，孟泳教授近年致力于气阴两虚证型的诊治的研究，已诊治数百余例患者，疗效显著，特发性肺纤维化中晚期或长期吸烟环境暴露的患者正气渐衰，尤其要注意顾护正气，即气血阴阳的虚衰，其中尤以气阴两虚较为常见，患者出现气阴两虚征兆，一定要谨慎用药，益气养阴尤为关键；益气养阴，尤重补益肺与脾胃，因肺为此病之根，脾胃乃气血生化之源，益气可助津液化生。其方药虽散，但面面俱到、重点突出，将有广阔的应用前景。