浅析中医治疗桥本甲状腺炎的研究进展

师金娟，冯珍凤，严军，曹慧萍

（上海市嘉定区中医医院，上海 201800）

0 引言

桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT）又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎，是一种常见的自身免疫性甲状腺疾病。以血清TPOAb、TGAb升高为主要特征。HT的发生是遗传、环境、免疫因素共同作用的结果[1]，其发病基础为甲状腺自身抗体形成，淋巴细胞浸润，局部纤维化[2]。HT发病隐匿，早期临床症状常不典型，甲状腺可见肿大，也可无明显变化。多数患者疏于治疗，约半数以上的患者病情会进展，成为亚临床甲状腺功能减退，甚至为甲状腺功能减退症[3]。西医治疗以甲状腺素替代疗法和补硒[4]为主，对降低抗体缺乏有效手段。中医通过辨证论治，对于HT治疗有相应的疗效和进展。现综述如下。

1 桥本甲状腺炎中医病因病机

中医学将HT归属于“瘿病[5]虚劳”范畴。就瘿病而言，其发病多与患者体质偏盛、情志内伤、水土失宜等因素有关。其中以情志内伤为主要因素，《济生方·瘿瘤论治》中云：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。大抵人之气血，循环一身，常欲无滞留之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤”。由于长期情志抑郁或恼怒气结，肝失疏泄，脾失健运，气机不畅，聚痰生湿，结于颈前而为瘿。久之血行瘀滞，病久甚则损气伤阳，可见脾气亏虚，肾气亏虚。病位在肝脾肾，病性多为本虚标实，气滞痰凝血瘀为标，脾气亏虚，肾气亏虚为本[6]。

2 桥本甲状腺炎中医辨证论治

2.1 分期治疗

大多数临床医家根据本病的进展情况，分为早中晚三期。

2.1.1 早期

此期患者多以甲状腺自身抗体滴度升高，有一过性甲亢症状，甲状腺成弥漫性肿大，或有结节，病程较短。多因情志郁忿，气机郁滞升降失常，津液运化不畅，形成气滞、痰湿凝结于颈前，舌淡或红苔薄或腻，脉弦或弦滑。

许芝银教授[7]早期认为情志内伤、肝气郁结，郁热伤阴，治以疏肝理气，清热养阴，药用方选柴胡清肝汤合四君子汤加减。王晖[8]考虑早期为阴虚阳亢，治以滋阴潜阳,选用杞菊地黄丸加减。薛慈民[9]教授认为早期是由于外感风热之邪入里，热毒壅盛，治以疏风散热解毒为法，佐以疏肝养阴。

2.1.2 中期

甲状腺肿大明显，质地坚韧，有颈部不适感，甲状腺自身抗体滴度仍明显升高，甲状腺功能多正常。因前期肝气郁滞，郁而化火，或肝火亢盛，导致火邪灼津伤液，津液受损，血行阻于脉道，不能正常运行，形成痰浊、血瘀结于颈前。舌色暗红，舌边尖瘀斑瘀点，脉弦涩。

许芝银教授[7]中期辨证为痰瘀互结、经络阻滞，治以行气化痰，活血化瘀，方选用桃红四物汤合二陈汤加减。王晖[8]强调中期为痰瘀互结，治以化痰散瘀，软坚散结，拟软坚散结汤：猫爪草、夏枯草、山慈菇、莪术、浙贝母、三棱为基本方。薛慈民[9]认为中期气滞、血瘀、痰凝并见，治以健脾化痰，理气散瘀，以痰凝为中心。林兰[10]教授认为中期多为桥本甲亢期，治以滋阴清热，软坚散结，方选左归饮或知柏地黄丸加减。

2.1.3 后期

患者甲功多呈减退状态。患者可见神疲乏力、腰膝酸软、畏寒肢冷、脘腹胀闷，大便溏薄甚或五更泄泻，舌淡胖苔白腻，脉沉迟。治疗上多以益气补肾、健脾温阳、化痰消瘀、软坚散结。

许芝银教授[7]认为后期以脾肾阳虚为主，治以温阳散寒，软坚散结，方选阳和汤加减。王晖[8]后期辨证久病阴阳俱虚，痰瘀互结，治以补益脾肾，调和阴阳，佐以软坚散结，方选玉屏风散、小柴胡汤及桂枝汤合用。林兰[10]教授认为后期以虚证为多，根据气血阴阳的不同，临床多补血益气，温补脾肾，多用四君子汤、肾气丸等加减。张兰[11]教授多从脾肾论治，治宜温补脾肾为主，兼化痰软坚散结，方选真武汤或实脾饮化裁。

2.2 分型论治

多数医家根据本病在不同时期出现不用的临床症候，根据辨证论治进行组方遣药。

张金梅等[12]从虚实两个方面论治。实证包括4个证型：肝郁气滞型，治以疏肝理气，消瘿散结，方用四海舒郁丸合消瘿丸；肝火炽盛型，治以清肝泻火，方用龙胆泻肝汤；血瘀痰凝型，治以健脾化痰，活血化瘀，方用桃红四物汤合二陈汤加减；气郁痰阻型，治以疏肝理气，化痰散结，方用柴胡疏肝散合四海疏郁丸加减。虚证有3型，阴虚内热型，治以养阴清热，软坚散结，方选杞菊地黄丸；脾肾阳虚型和气阴两虚型，治以健脾补肾，益气养阴，方均用八味肾气丸。陶冬青等[13]总结陈如泉教授的临床经验，在治疗气滞、血瘀、痰凝的同时，调理肝脾肾，辨证分为4型。气郁痰阻型，治以疏肝理气，化痰散结，方选柴胡疏肝散和四海舒郁丸加减；痰结血瘀型，治以疏肝解郁，化痰活血，以自拟活血消瘿汤，其以疏肝解郁，配以化痰散结药物加减化裁；气阴两虚型，治以益气养阴，方以生脉散合二至丸配伍疏肝、化痰、活血之品；脾肾阳虚型，治以健脾温阳，以右归饮或右归丸加减，同时配伍疏肝、化痰、活血之品，临床疗效很好。刘素荣[14]教授也主张将本病分为4型，并擅长运用中成药治疗，肝郁脾虚证，治以疏肝健脾、解毒散结，选用逍遥散加减；心肝火旺证，治以清心泻火、解毒散结，常选丹栀逍遥散加减，并辅以中成药消瘿片、扶正抗甲片等治疗；脾肾阳虚证，治以温补脾肾，选用肾气丸加减，并辅以桂附地黄丸、右归胶囊等；痰凝血瘀证，治以活血散瘀，化痰散结，选用消瘰丸加减。

3 桥本甲状腺炎中西医治疗

邹丽研等[15]选取早期的HT患者使用黄芪建中汤加减方联合优甲乐治疗，结果显示，在改善患者症状及体征、降低甲状腺自身抗体滴度、降低甲状腺厚度方面均优于单纯口服优甲乐组。姜莉莉等[16]对HT甲减期的患者口服自拟温阳消瘿汤及优甲乐，与单纯口服优甲乐组对比，治疗后患者症状改善更明显、甲状腺功能恢复更好、TPOAb、TGAb下降更明显，表明中药自拟温阳消瘿汤联合优甲乐治疗HT疗效显著。金晋等[17]报道了甲功正常的HT患者口服中药复方补肾健脾疏肝方联合左甲状腺素钠片治疗，结果显示6个月的治疗后，在改善中医症候及甲状腺自身抗体滴度的效果均明显优于单纯口服左甲状腺素钠片组，发现中药复方补肾健脾疏肝方联合优甲乐对于治疗HT有较好疗效。

4 桥本甲状腺炎其他特色治疗

阴建军等[18]采用针刺泻法，选取内关、阳陵泉、合谷等穴，予以强刺激，并联合自拟通络活血方治疗本HT，疗效显著。周振坤等[19]通过研究证实，采用围刺法治疗HT，可降低甲状腺自身抗体滴度水平。张育瑛等[20]采用隔附子饼灸膻中、中脘、关元和大椎、肾俞、命门等穴位并联合优甲乐治疗HT，在改善甲状腺功能及中医症候方面疗效显著。李玲等[21]报道采用芪夏消瘿颗粒联合耳穴压豆（用王不留行籽对称性贴敷肝、肾、脾、胃、皮质下、内分泌）治疗 HT，疗效优于西药组，对改善甲状腺肿大疗效显著。张毅等[22]在口服西药的基础上于甲状腺颈前局部外敷青黛治疗HT，能有效改善患者中医症候、降低血清中TPOAb、TGAb浓度。

5 桥本甲状腺炎现状

中医药治疗桥本甲状腺炎具有确切的疗效，能够改善患者症状，降低甲状腺自身抗体，调节免疫紊乱，从而达到治疗目的。但目前众多医家治疗HT结合自身的临床经验，遵循“方从发出，法随证立”。但从辨证分型、治则治法到处方用药差异性大，无法统一；而对于疗效的判断缺乏统一的标准，疗效的评价缺乏客观指标。因此，中医药治疗HT显示优势和特色的同时，需要进一步规范中医治疗方案，完善中医治疗机制。