血管腔内治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤的技术方法及疗效分析

邓建武 王子路 张海军

（连云港市第二人民医院血管外科 江苏 连云港 222006）

主动脉夹层和夹层动脉瘤是一种极为凶险的疾病，也是常见的心血管疾病并发症，主要由于主动脉内膜破裂或中层出血，血液流入主动脉壁层中，形成主动脉壁分层，与内膜片之间形成双腔主动脉[1]。本病若未得到及时有效的治疗，可导致主动脉夹层内瘤体破裂，直接造成患者死亡。临床研究显示，本病年发病率在（50 ～100）/10 万人，男性的发病率明显高于女性，早期的院内死亡率高达30%，若存在下游器官缺血，死亡率高达56%[2]。覆膜支架主动脉腔内修复术（TEVAR）是一种新技术，其技术优势明显，微创、安全、恢复快。本文分析血管腔内治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤的技术方法和疗效，现具体汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年1 月—2020 年6 月在我院血管外科治疗的24例主动脉夹层和夹层动脉瘤患者的临床资料。24 例患者中，男19 例，女5 例，年龄31 ～65 岁，平均年龄（46.2±0.5）岁，均在发病72h 内入院，表现为突然发作的胸背剧痛、上腹疼痛、瞬时虚脱等症状；所有患者均行多层螺旋CT（MSCT）和CT 血管造影（CTA）检查，确诊为Stanford B 型主动脉夹层和降主动脉瘤，其中，Stanford B 型主动脉夹层21 例、胸主动脉瘤2 例、腹主动脉瘤1 例；假腔累及胸主动脉21 例，同时累及腹主动脉21 例，累及髂动脉18 例；胸-腹主动脉有多破口19 例，远端破口靠近或累及腹主动脉内脏分枝18 例，累及髂总动脉开口6 例；排除破口位于升动脉或主动脉弓的主动脉夹层、未出现逆行性夹层、未合并严重脏器缺血反应、凝血功能障碍、急性感染性休克等。

1.2 方法

24 例患者均行TEVAR 治疗，11 例局部麻醉，13 例全身麻醉，在数字减影血管造影（DSA）下置入覆膜支架，进行胸主动脉腔内修复。选择经腹股沟部切口，对股总动脉行Seldinger's 穿刺置鞘，置入导丝，导丝导管交换，于腹-胸主动脉行DSA 逐段造影，经真腔上行至升主动脉，再次行DSA，确定锚定区和破口位置，测量左锁骨下动脉（LSA）与破口的距离，标记原发破口及LSA 开口位置，建立轨道，导入主动脉覆膜支架至预定位置，行控制性降压，收缩压降至90mmHg（1mmHg=0.133kPa），逐节释放支架前段，精准微调锚定点位，确保膜前缘置于LSA 开口远侧缘，再释放后段，确认支架位置满意、破口封闭、真腔内隔绝主动脉夹层且真腔内血流有效恢复后，撤出造影管，用5-0可吸收缝线逐层缝合切口，结束手术[3]。术后给予心电监护，使用抗生素3 ～5d 预防感染，1 周复查CTA，随访3 ～6 个月。

2.结果

2.1 手术结果

24 例患者中，手术成功23 例（95.83%）、死亡1 例（4.17%），23 例患者支架定位准确，原发破口并覆盖封闭，主动脉真腔内血流通畅，弓部三枝血流通畅，均恢复良好，顺利出院；术后3 ～5d 复查CTA，均支架定位准确，原发破口及胸主动脉假腔封闭严密22 例，仅有1 例发生微量内漏，无需特殊处理，主动脉夹层内的假腔减小，形成血栓，真腔明显增大；手术时间（98.39±10.12）min、选择性脑灌注时间（27.15±8.46）min、术后24h 引流量（609.13±68.94）ml、住院时间（10.15±2.68）d。

2.2 随访结果

出院23 例患者中，均随访3 ～6 个月，全部血压稳定，复查CTA 显示胸主动脉内支架位置稳定，无内漏，真腔管径明显恢复，假腔或瘤腔内血栓形成；支架远端的腹主动脉-髂总动脉仍有残余夹层，但真腔直径恢复，病变稳定。

3.讨论

主动脉夹层和夹层动脉瘤是发生于主动脉肌层内的动脉瘤病变。主要是由于主动脉内压力异常增高，动脉内膜和中膜发生分离和破裂，血液进入主动脉分离的壁层内，导致主动脉分层，形成夹层动脉瘤[4]。本病的诊断难度较高，临床症状多不典型，容易发生漏诊和误诊，早期进行MSCT 和CTA 检查是明确病变的主要手段。

手术是本病治疗的主要方法，以往多采用人工血管置换术治疗，该术式对Standford A 型动脉瘤有良好疗效，但对Stanford B 型的疗效仍存在争议，手术死亡率较高。加之人工血管置换术的创伤大、对患者的耐受性要求高，对于年龄较大、心肺功能较差者并不适用。因此，以往临床在权衡手术风险后多倾向于保守治疗[5]。

近年来，覆膜支架TEVAR 手术在临床发展迅速，其创伤明显减少，大大降低了手术风险，已成为主动脉夹层和夹层动脉瘤的主要治疗方式。术前需要行CTA 评估覆膜支架TEVAR 的可行性，确定原发破口位置、股动脉通畅程度以及肾功能，选择适宜的支架的直径、长度，评估手术耐受性[6]。手术时机一般选择在发病24h 内，此时病灶区及血管壁的水肿较轻，而发病24h ～5d 内血管壁炎症水肿明显，在术中置入超硬导丝及带膜支架时易发生血管壁损伤，甚至使裂口扩大或形成新的裂口[7]。术中需行DSA 造影，确定破口位置和与LSA 的距离，指引覆膜支架释放位置，在造影明确导管在真腔后再释放覆膜支架，确保支架位于主动脉真腔。一旦释放入假腔，可造成灾难性后果，真腔的血液全部进入假腔，导致主动脉破裂或内脏血管全面缺血[8]。释放支架时需要控制性降压，以防主动脉阻断时发生支架近端高血压，导致支架移位、锚定点下移。支架释放完毕后再次造影确认支架锚定位置、腔内隔绝效果、弓上三枝的血流通畅程度，确保满意后再结束手术[9-10]。本文24 例患者中，23 例均手术成功，1 例患者因瘤体破裂而死亡。术后需密切监护和观察，以防支架移位、内瘘、截瘫、脑梗死等并发症发生。本研究中仅出现1 例轻微内漏，随访3 个月后消失，若内漏较大需要处理。所有患者术后均随访3 ～6 个月，复查CTA 显示支架位置稳、真腔管径明显扩大或恢复正常，假腔或瘤腔内血栓形成。

综上所述，覆膜支架TEVAR 治疗主动脉夹层和夹层动脉瘤效果确切，手术成功率高，安全性高，并发症发生率低，可作为临床首选治疗方法。