乡村振兴战略下城乡居民基本医疗保险制度存在的问题及对策研究

文 晴，谢钟芸

(怀化学院商学院，湖南 怀化418000)

一、背景

我国在2003年和2007年分别建立了新农合医保制度城镇居民医保制度。制度建立以来，民生有了极大的改善。但城乡分割的负面影响开始出现，多方面的问题随之而来。在探索医保实践经验和操作的基础上，我国对城镇居民医疗保险制度和新型农村合作医疗制度进行整合，并建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

中共十九大会议报告指出，实施乡村振兴战略，建立和完善城市和农村综合发展的机制和政策，决胜全面建成小康社会和建设社会主义现代化强国。整合城镇居民医保和新农合两项制度建立的城乡居民医保制度，体现了城乡居民医保一体化，响应了乡村振兴战略的城乡融合发展体制机制和政策体系。城乡统一的医保体系，对完善医疗保险制度、实现乡村振兴战略、满足基本医疗保险需求发挥了重要作用。

二、现状

目前，我国已有24个省(市、自治区)完成城乡居民医保制度整合工作，其余7个省(市、自治区)城镇居民医保和新农合仍是并轨运行，80%以上的地级市、13.5亿参保人纳入人力资源社会保障部门统一管理，形成了五项社会保险城乡一体化统一管理服务的“大社保”格局。

(一)我国不同地区参保人数对比分析

如图1所示，2018年我国城乡居民基本医疗保险参保人数排名前五的省份分别为广东省、河南省、山东省、四川省和湖南省。其中，广东省参保人数连续多年位居全国第一，住院报销比例为60%～90%，一级医院的报销比例较高；河南省住院报销比例为70%～85%，三级医院的报销比例高达70%，明显高于其他四省；山东省住院报销比例为60%～85%，处于一个中等的报销水平；四川省住院保报销比例为53%～85%，不同医院报销比例差别较大，三级医院的报销比例在五省中最低；湖南省城镇居民住院报销比例为55%～80%，一级医院报销比例在五省中最低。由于各地的经济水平不同，在医疗报销比例方面，各省存在显著差异。此外，前五省的门诊报销比例都在60%左右，大病筹资标准支付比例也都在原来的基础上提高了5%，进一步减轻了大病患者、困难群众的医疗负担。由此可见，各地不同程度地实现了城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度协调发展。

图1 2018年我国排名前5省城乡居民和职工基本医疗保险参保人数

(二)我国基本医疗保险参保人数规模变动

从图2中可以看出，2017年到2019年我国城乡居民基本医疗保险参保人数呈现上升趋势。2017年参加城乡居民基本医疗保险的人数为87359万人，增加了42483万人。增加人数较多，一是原参加新型农村合作医疗人员并入城乡居民基本医疗保险参保人员；二是开展全民参保登记，基本医疗保险覆盖面进一步扩大。2018年参保人数达89741万人，相比2017年增加了2382万人，而2019年参保人数更是有了一个飞跃，超10亿人参保，比2018年增加了12761万人。参保人数持续增加将使得全国基本医保基金收支规模扩大、基金支付比例上升、享受待遇人次增加，但参保人数的增多凸显了医疗保险管理服务能力不能满足需求的问题，医疗体系覆盖广度和深度仍有待提高。

图2 2017～2019年我国城乡居民基本医疗保险参保人数

三、存在问题

(一)医疗保障管理体制相对分散

新中国成立后不久，中国就建立了城乡二元户籍制度，实行城乡资源配置和居民身份区别对待，形成城乡分割的医疗保险管理系统和身份。建立在城乡分割下的医疗保险制度存在规则不同、管理分离、效率低下等问题。

管理体制相对分散，导致缺乏相应的管理规范，管理成本浪费，人员冗杂。在依法行使职权时难以接受公众的质询和社会的监督，其管理绩效也难以向社会表达。为了适应不同的地方医疗保障管理体制，医疗机构需要更多的人员来管理，这大大增加了医院的成本，也导致了医疗资源的浪费。

制度碎片化，叠床架屋。城乡基本医疗保险“划分”的逻辑深刻影响着城乡基本医疗保险整合的逻辑。受传统医保管理体制的“分割”构建，在实际工作中并没有完全实现城镇和乡村医保的整合，整合工作中整合的力度和深度都存在较大的问题，在已经完成的整合工作中也存在较大的问题。虽然一些地区一直在寻找统一制度的方法，但实际效果并不理想。

(二)医保政策未能有效衔接

我国医疗保险制度形式多样，各地政策不一，管办分离，各自为政，部门缺乏有效的沟通和交流，导致各地区之间城乡医保政策难以衔接。在制度的实际运行中，由于不同地区部门之间存在差异，社会经济发展水平不同，同一医疗保险制度在不同地区存在较大差异。

整合制度中“一制多档、筹资与待遇相衔接”的方式逐步过渡，缺乏相关的配套措施，拖延了制度衔接的进程。且管理部门多样导致基层医保的经办能力不足，使得制度的协调衔接不够。多部门的管理虽有一定优势，但也容易导致一些薄弱环节，如政府与系统之间的连接困难。

(三)医疗保险管理服务能力不能满足需求

1.基金预算管理和风险预警仍需加强

一是由于医疗保险资金流失和公众利益流失较为普遍，对医保基金监管不够，绩效管理水平较低，费用不公开、不透明等问题，使得人民群众不了解费用结构等信息，并难以对医疗保险基金进行监督。二是由于缺乏科学合理的评估和精细管理，我国在医药品价格方面和医疗服务方面还存在价格虚高、收费不规范的现象，医疗机构的运行效率和服务的质量也有待提高。

2.保障体系存在短板

首先，医疗费用高，医疗费用负担重，导致更多的人因病致贫、因病返贫。其次，国家财政支持不足，制约了社会医疗保险制度的发展。法定的基本医疗保险体系还不够成熟，尚未定型，重特大疾病的医疗保险和救助制度也不够健全，各类医疗保障需要统筹规划的高质量发展，医疗保障水平有待提高。

(四)医疗体系覆盖广度和深度不够

首先，我国偏远农村地区离参保地点远且交通不便，导致参保的人数少，对基本医疗保险了解也不够。其次，基本医疗保险失灵领域主要依靠商业保险的弥补，但我国的商业医疗保险发展慢、规模小、阻碍大。由于医疗改革不到位，商业保险缺乏完善的法律和政策的支持，风险大，产品体系薄弱，业务结构不合理。此外，商业保险技术难度大、经营成本高、产品市场价格可接受性差、外部环境协调性差也制约了医疗保险的发展。

四、对策建议

(一)整合医保管理体制

城镇居民医保和新农合两项制度的整合涉及管理机制的整合。管理机制的整合需要实施综合管理服务，从而完善医疗保险信息管理系统，提高信息管理水平，并妥善处理特殊问题，推动医保制度整合过程的系统衔接、平稳过渡。

首先，实现全国范围内基本医疗保险经办管理一体化，逐步实现“六一统”，建立全国一体化的服务平台，统一服务行为，确保制度整合过程的通畅。其次，建立统一的管理机构、统一的待遇支付机制，从而提高管理机构行政水平以及工作效率，保障多层次医疗保险管理体制的发展。

(二)衔接各类医保制度

医保制度衔接应以满足全体公民医疗需求为目标。适当提高统筹水平，逐步消除城乡医疗保险二元结构。首先，在统一行政管理和统一法律政策的基础上，推动各部门有效衔接。其次，统一信息平台，使得保险记录对接，医疗待遇对接，并以基本医疗保险为基础，辐射连接多层次医疗保险，实现多层次医疗保险待遇衔接。

(三)提高医疗管理服务能力

一是健全监管机制，充分利用信息技术手段，推进智能审核和实施监督，实现医保基金的费用透明化。二是健全医保基金监管制度，增强基金监管能力，保障基金安全，提高基金的使用效率。三是建立信息公开化，依法向社会公开医药费、费用结构等信息，实施大数据动态监督，跨部门联动监管，积极引入第三方监管力量，加强社会监督。

协同医药服务供给侧改革。针对医药费用过高的现实问题，要充分发挥药品、医用耗材在医药服务供给侧结构中的引领作用。首先，建立一体化的采购平台，形成有竞争力、价格合理、规范的供应保障体系。其次，完善医药产品价格形成体系，建立医药价格信息、产业发展指数监测与披露机制。

(四)进一步扩大医疗体系覆盖范围

一是通过强制性社会保险模式，相互性的援助，以补偿为原则，基本医疗保险制度为主体，涵盖所有公民在城市和农村地区为目标，实现城乡医疗保障制度的广覆盖。二是推动多层次医疗保障体系建设。通过购买服务，委托具备条件的商业保险机构等社会力量参与基本医疗服务。为发展商业健康保险提供政策支持，提高防范重大疾病风险的能力，激发经办活力，扩大覆盖范围，提高保障能力。

五、结论

整合城乡居民基本医疗保险制度，对实现乡村振兴战略和决胜全面建设小康社会具有参考作用。在国家统筹规范、稳步推进下，经过多年的发展，我国全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展，多层次医疗体系的建设使医保的覆盖范围进一步扩大，人民的健康状况有所提升。但仍然存在管理资源整合、医疗管理服务水平等现实问题。论文从医保制度衔接、管理体制的整合、医疗管理服务能力、医疗体系覆盖范围的角度提出政策建议，希望进一步促进城乡居民基本医疗保险的发展。