某三级甲等专科医院2019年患儿使用静注人免疫球蛋白适应证分析

郑 丽

（南通市妇幼保健院药事科，江苏226018）

静注人免疫球蛋白（intravenous immunoglobulin，IVIG）主要用于治疗原发性或继发性免疫球蛋白IgG 缺乏或低下症。近年来IVIG 临床应用日益广泛，主要用于免疫系统疾病、皮肤病、血液系统疾病和神经系统疾病等[1]，但临床上存在不合理使用IVIG 的情况。本文选择南通市妇幼保健院儿科及新生儿科2019年1月—12月使用IVIG 住院患儿632例，对IVIG 使用适应证进行分析，以期促进临床合理用药。

1 资料与方法

1.1 一般资料 使用IVIG 患儿632例中男性355例（56.17%），女性277例（43.83%）；年龄1～28 d 444例（70.25%），29 d～1岁102例（16.14%），1～3岁47例（7.44%），3～6岁25例（3.95%），6～12岁14例（2.22%），其中1～28 d 患儿占比最高。

1.2 方法 以IVIG 药品说明书、2015 版《临床用药须知》[2]为基础，结合国外IVIG 用药指南，对632例患儿IVIG 使用适应证进行合理性分析。IVIG 说明书适应证：（1）自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病；（2）原发性免疫球蛋白缺乏症；（3）继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染、新生儿败血症；（4）其他，如重症系统红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征。2015版《临床用药须知》适应证：（1）自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病；（2）原发性免疫球蛋白缺乏症，如X 连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G 亚型缺陷病等；（3）继发性免疫球蛋白缺陷病，如重症感染、新生儿败血症和艾滋病等；（4）其他疾病，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。临床使用IVIG 符合药品说明书或2015 版《临床用药须知》适应证，则评判为合理用药。另外，临床指南是质量较高的循证医学证据，可作为临床超说明书用药的重要依据。目前有些国家发布了关于IVIG 合理性使用指南，如英国免疫球蛋白临床指南（2011）[3]，美国哮喘免疫学会IVIG 在人类疾病中的应用（2006）[4]，加拿大血液咨询委员会IVIG 治疗指南（2007）[5]。根据指南标准对该院使用IVIG 患儿的临床诊断进行核对，分为三个等级，肯定获益（确凿证据支持，为一线治疗药物）为3分，很可能获益（选择性用于一些患者，作为二线药物）为2分，可能获益（不常规使用，仅特殊情况使用）为1分[6]。

2 结 果

使用IVIG 患儿632例涉及54 种疾病或症状，主要为感染、免疫性疾病及各种新生儿疾病。有197例（31.17%）涉及18 种疾病符合IVIG 说明书、《临床用药须知》及国外相关指南适应证，其中各种重症感染共169例（26.74%），支气管炎、新生儿肺炎以及脓毒血症占比居前3 位，三者之和占85.80%，这与该院妇幼专科性质、就诊对象相关。见表1。仅符合国外相关指南要求的适应证55例（8.70%），主要为新生儿ABO 溶血、早产儿溶血性贫血、新生儿败血症、新生儿坏死性肠炎及新生儿免疫性血小板减少症，该5 种疾病至少在1 种指南中获得最高评分3分，其中早产儿溶血性贫血的得分最高为2.33分，在三个指南中均有推荐，并在指南1 和3 中作为一线推荐药物。见表2。既不符合IVIG 说明书及《临床用药须知》适应证，又不符合国外相关指南的有380例，占比高达60.13%。见表3。

表1 使用IVIG 患儿197例诊断符合适应证病种分布

表2 使用IVIG 患儿55例诊断符合指南适应证评分

3 讨 论

表3 使用IVIG 患儿380例不符合适应证病种及平均用量

静注人免疫球蛋白于1981年获美国FDA 批准，开始主要用于免疫缺陷患者的低免疫球蛋白血症[7]。IVIG 作用机制较复杂，可通过消除单核吞噬系统中非特异性Fc 受体或抑制免疫复合物与细胞Fc受体的结合而发挥作用[8]。

该院儿科及新生儿科2019年使用IVIG 632例，其中197例符合说明书及《临床用药须知》适应证，主要有重症感染、原发性免疫性血小板减少、川崎病、免疫性血小板减少性紫癜、免疫缺陷，占比31.17%，说明存在比较严重的适应证选择不合理。临床上IVIG 治疗川崎病非常普遍，但大剂量IVIG 会增加血液粘度，提高血管栓塞的风险，因而使用剂量需要改进[9]。说明书中提及的重症感染定义尚不明确，本文将化脓性脑病、支气管炎、泌尿道感染、脓毒血症、新生儿肺炎、中枢神经系统感染、未成熟儿坏死性结肠炎、重症肺炎、早产儿肺炎定为重症感染，存在一定程度的主观性。如何准确判别重症感染，除了依据C 反应蛋白、白细胞、降钙素等炎性指标外，还需要儿科医生与临床药师共同综合衡量，制定严格的使用标准[10]。本调查显示，超说明书用药比例较高，且缺乏相关指南和专家共识指导的证据，主要包括早产儿、早产儿低体重、新生儿呼吸窘迫综合征等。有研究认为，IVIG 不应作为早产儿和低体重儿常规使用药品来达到预防目的[11]。关于新生儿ABO溶血，美国儿科学会研究表明使用IVIG 并不能降低换血率，而英国IVIG 临床使用指南指出，新生儿ABO 溶血经过密集光疗仍不能降低总胆红素的情况下可以使用IVIG，因此有关新生儿ABO 溶血是否应使用IVIG 仍存在较大争议[12]。

综上所述，临床使用IVIG 还存在许多适应证不合理情况，应进一步加强IVIG 规范化应用。临床药师和临床医生应严格按IVIG 说明书用药，熟悉国内外相关临床指南、专家共识和最新研究。应制定严格的使用规范，对长时间大剂量使用的病例进行备案[13]。对属于临床超说明书用药，需按照《超说明书用药制度》相关规定及流程规范使用。临床药师可借助报警软件对不合理用药进行监督，对IVIG 处方进行专项逐一点评，及时与医生进行沟通，纠正不规范临床应用。国家应鼓励药品生产企业对IVIG 的临床使用进行跟踪调查，及时补充药品说明书中适应证和不良反应。